MSCT术前预测直肠癌系膜浸润程度的价值

宫佳宁，冯国全，徐 娜，雷 振

(1大连医科大学研究生学院，辽宁大连 116044;2辽宁医学院附属第一医院)

直肠癌是发生于乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤［1］。全直肠系膜切除术(TME)及新辅助放化疗是治疗直肠癌主要方法［2，3］，术前评估为确定治疗方法的关键性前提条件。目前用于直肠癌术前分期的影像学检查方法主要包括直肠腔内超声、MSCT、MRI、PET等，相比之下MSCT检查速度快，无明显禁忌证，技术成熟。2009年7月～2010年12月，我们采用直肠内充气法对直肠癌患者行术前MSCT增强扫描，现探讨其评价直肠癌直肠系膜浸润程度的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经手术病理证实的直肠癌患者98例，其中男66例，女性32例，年龄50～82岁，年龄(65±14.5)岁。术前均未行任何治疗。纳入标准:临床资料完整，纤维结肠镜确诊为中低位直肠腺癌，术前应用MSCT直肠内充气检查获得良好图像，均行手术并具有术后病理结果;排除标准:碘对比剂过敏;直肠严重狭窄、不能充气者;肛门括约肌麻痹;充气不良或有其他部位病变引起严重伪影影响诊断;手术病理资料缺乏。

1.2 MSCT检查 检查前1周未行消化道造影检查，检查前1 d少渣饮食，前1 d晚餐流质饮食。在检查前30～60 min清洁灌肠。灌肠后饮清水500～1000 mL保持膀胱充盈。检查前对患者进行呼吸训练，以减少呼吸运动产生的伪影。患者右侧卧位于MSCT检查床上，双手上举，以免骨骼形成伪影。检查前采用一次性肠道清洗器和手动橡胶充气筒自制充气管，管头沾取医用石蜡油，经肛门插管深约10 cm左右，向肠内注入气体，注入气体量以患者耐受上限、不排气为止，充气完毕后留置充气管并夹闭。患者仰卧位进行CT扫描，经定位像评价充气程度，平扫结束后同样评价充气程度，如气体排出，于平扫与增强扫描间隔期内适当补充气体，检查结束拔出充气管。对于低位肿瘤同时置入自制的带气囊的充气管，给予局部充气，保证直肠的适度扩张状态。采用Simens definition AS+128层螺旋CT首先行常规CT轴位平扫进行肿瘤定位，高压注射器经静脉留置针连接左肘正中静脉注入碘对比剂行动态增强扫描，范围自骶髂关节上方1 cm至肛缘下方3 cm左右，保证直肠全范围连续扫描。MSCT扫描后将所有数据进行1 mm重建，重建后通过局域网传送到Siemens Syngo 2009B工作站。利用结直肠软件进行数据后处理，获得MPR和CPR图像。图像处理完成后由腹部影像诊断组的两位位副主任医师以上职称的放射诊断医生进行影像学诊断，如意见不一致时启用第三位医师进行诊断。手术结束后由2位手术实施者结合术中所见和病理结果进行临床分期结果诊断。参照康江河的判断方法［4］制定诊断标准:以肿瘤在直肠系膜内浸润最大层面为测量平面，测量直肠系膜厚度和肿瘤在直肠系膜的浸润深度。计算出直肠癌直肠系膜浸润程度(肿瘤浸润深度/直肠系膜厚度)，＜1/3为Ⅰ度，1/3～2/3为Ⅱ度，＞2/3为Ⅲ度。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件行统计学处理，术前对直肠周围系膜的侵犯参数与临床手术及病理结果的对比均采用一致性检验Kappa分析，K值＜0.40为一致性差，0.4～0.75为中高度一致，＞0.75为一致性极佳。检验水准a=0.05。

2 结果

98例患者均顺利完成充气造影MSCT扫描，取得良好的轴位像，并应用薄层重建数据进行后处理重建。MSCT预测直肠癌术前直肠系膜浸润程度总准确率为94.90%(93/98)，其中Ⅰ度肠系膜浸润的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 96.97%、96.97%、98.46%、96.97%、98.46%，Ⅱ 度 为 81.82%、75.00%、97.67%、81.82%、96.55%，Ⅲ 度 为 96.30%、98.11%、95.56%、96.30%、97.73%。各 MSCT 分度与病理浸润分度结果比较，Kappa值分别为 0.95、0.75、0.94(P均 ＜0.01)，有较好的一致性。

3 讨论

目前直肠癌治疗方法以根治性手术为主。术前除明确病变性质、部位和大小外，还应明确病变的浸润深度、病变与周围脏器的关系以及有无淋巴结转移等情况［5］。70% ～80%直肠癌为中低位直肠癌，术后局部复发率相对较高，直肠系膜浸润、直肠系膜切除不足是引起中低位直肠癌术后局部复发的主要原因［6，7］。而现行的TNM分期未能反映肿瘤在直肠系膜内浸润这一重要的预后因素。Heald等提出TME的概念，认为即使在没有淋巴转移的情况下，直肠系膜内肿瘤已有播散。本研究显示约70.41%的直肠癌存在直肠周围的局部病变，包括直肠系膜直接浸润和直肠系膜淋巴结转移。Masayoshi等［8］对直肠癌直肠系膜浸润进行观察分析，发现肿瘤浸润深度＜6 mm和＞6 mm者术后局部复发率不同。对于直肠癌浸润直肠系膜的研究，以往局限于MRI，而采用CT对直肠系膜肿瘤浸润程度的研究较少。以往临床常采用肿瘤最大厚度和肠系膜平均厚度比值评估浸润程度。但直肠周围不同方位肠系膜厚度不同，如肿瘤向外侵犯的最厚处为肠系膜较薄处，则采用肠系膜平均厚度评估浸润程度会出现偏差。不同位置肠系膜厚度不同，但肠系膜外同样为器官或组织，肿瘤突破较薄肠系膜侵犯肠外器官所经历时间可能会较短，肿瘤的分期也更高直肠充气MSCT检查可基本消除常规直肠扫描肠腔扩张程度欠佳或直肠内容物所引起的各种影响因素，提高诊断的正确率。检查前准备是该项检查的关键步骤。

相对于其他对比剂，空气是一种理想的腔内对比剂，不仅检查时的操作过程简单易行，且患者耐受性较强，患者配合检查，可保证成像的质量。结合MSCT薄层容积扫描数据和较高的时间分辨力又保证可以得到极佳的直肠肿瘤本身及直肠系膜图像，能够为影像医师的诊断提供清晰图像，极大地提高对直肠癌的判断及评估肠系膜浸润程度。本研究采用充气法 MSCT检查，平扫、动脉期静脉期经过MPR、CPR重建之后，结合窗宽窗位的调节，具有分辨直肠系膜的能力，可以多角度、直观的显示肠系膜的形态。直肠在适度扩张状态下，直肠系膜与肠壁和盆壁形成清晰的对比，增强扫描后肿瘤表现为强化的高密度，与低密度的系膜脂肪容易区分，通过测量肿瘤最大层面突入直肠系膜的厚度可预测直肠系膜浸润程度。本研究MSCT检查对预测直肠系膜浸润程度的总准确率为91.82%(90/98)，灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值都较其他研究略高，原因为本研究采用直肠癌侵犯肠壁外最大厚径层面测量肿瘤突入肠系膜的厚度与同一层面肠系膜厚度来计算浸润肠系膜的程度。直肠充气后MSCT扫描经MPR和CPR后处理重建技术可以提供各个角度的清晰平面图像，直观显示肠周系膜的形态、密度，为临床医师提供比较准确的信息，这对于指导TME手术方案的制定意义重大。本研究结果显示，直肠系膜浸润程度评估准确率为94.90%，高于其他文献报道。

综上所述，直肠充气法MSCT成像可以较好的反映出直肠癌对直肠周围系膜的浸润程度等生物学信息，可以成为直肠癌术前分期的重要无创性诊断方法，可为临床治疗方案的制定提供指导。但由于患者个体情况不同，仍难免产生肠腔扩张不良等情况，对于充气效果较差患者和＜5 mm淋巴结转移的判定尚有一定的局限性

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