胃印戒细胞癌的临床病理特征及耐药基因表达特点分析

吕春燕，张 莉，徐 华，夏仙根，斯 露，马 立，陈 鲜，高采平

(1成都市第五人民医院，成都 611130;2成都市363医院;3四川省人民医院)

近年的研究结果显示，胃癌的总体发病率已明显降低［1］，但弥漫型胃癌尤其是印戒细胞癌的发病率显著升高［2］。现回顾性分析2006年1月～2011年5月32例胃印戒细胞癌的临床病理及耐药基因特点，旨在提高其诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集成都中医药大学附属医院病理科2006年1月～2011年5月32份胃印戒细胞癌患者的癌组织标本(其中内镜取材标本21份，大部切除胃标本11份)，患者男21例，女11例;年龄33～89岁，平均60.5岁。患者临床多表现为贫血、消瘦、食欲减退、反酸、嗳气、腹部胀痛、腹部包块等症状、体征。胃镜观察病变位于贲门7例(21.9%)、胃体6例(18.8%)、胃角8例(25%)，胃窦10例(31.3%)，胃体窦交界 2 例(6.3%)。病变均表现为黏膜粗糙22例(68.8%)、糜烂20例(62.5%)、溃疡形成10例(31.3%)等，8例(25%)伴有不同程度的胃壁增厚僵硬、蠕动减弱和局限性扩张。标本用10%福尔马林固定，石蜡包埋，常规连续切片，苏木精—伊红染色。所有切片按照WHO《消化系统肿瘤病理学和遗传学》(2003版)［3］中诊断标准，经2名以上资深病理医师复诊后确诊为印戒细胞癌。

1.2 病理学检查及相关基因表达检测 所有标本均制成4 μm的连续切片，光学显微镜(×200)下行病理学特点分析;P-糖蛋白(gP)、拓扑异构酶(Topo)Ⅱ和谷胱甘肽转移酶(GST-π)一抗试剂盒均购自福州迈新生物工程技术有限公司，为即用型抗体。采用免疫组化 SP法检测耐药基因(P-gp、GST-π、TopoⅡ)表达，用PBS代替一抗作阴性对照，用已知结肠癌阳性片作阳性对照。检查结果与同期32例胃高—中分化腺癌的检测结果进行比较。

1.4 统计学分析 采用SPSS8.2统计软件，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

1.3 结果

1.3.1 病理学特点 印戒细胞癌肿瘤组织分散排列于固有层内，11例大部切除胃标本均有深层浸润，1例浸润肌层，10例浸润浆膜层。以下5种不同形态特点的肿瘤细胞以不同比例混合存在:①经典型印戒细胞:核被推至细胞膜，又分为大印戒细胞和小印戒细胞。前者体积较大，胞质含单个大空泡，胞质丰富，透亮或略嗜碱性，核位于边缘部，呈月芽状，核染色质较粗，常位于固有膜浅层。后者体积较小，类圆形，胞质少，略嗜碱性，核圆，居中或略偏位，染色质粗块状或见明显核仁，常位于固有膜深层。该类细胞间质常有黏液，肿瘤细胞单个或呈巢团状漂浮于其中。32例标本中，该类细胞均占绝大多数。②其它弥漫性癌细胞:核位于细胞中央，类似于组织细胞，有少量或无核分裂象。该类细胞常位于经典型印戒细胞深层，与其它形态肿瘤细胞混杂并弥漫成片排列，有时胞质界限不清，间质可有少量黏液。③细胞小，胞质呈强嗜酸性，含有明显且微小的黏液颗粒，核染色质粗块状，位于一侧或者居中。④细胞更小，胞质红染，有少量或无黏液，核染色质不规则。⑤退行发育的细胞，胞质固缩，红染且少，有少量或无黏液。32例标本中，1例印戒细胞癌初诊时因有部分泡沫细胞成分，诊断困难，再次胃镜活检及糖原(PAS)染色后确诊。

1.3.2 耐药基因表达 胃印戒细胞癌与胃高—中分化腺癌 GST-π阳性率分别为81.25%(26/32)、78.13%(25/32)，Topo Ⅱ阳性率分别为 34.38%(12/32)、65.63%(21/32)，P-gP 阳性率分别为84.38%(27/32)、62.50%(20/32)，二者 P-gp 和TopoⅡ阳性率比较，P均 ＜0.05。

2 讨论

胃印戒细胞癌是一种低分化、具有黏液分泌特点的腺癌，起源于增殖区MUC5AC-/lowMUC6-的胃小凹前体细胞［4］，其癌前病变可能是球型异型增生［5～7］，其好发于中青年。临床表现为临床大多表现为贫血、消瘦、食欲减退、腹部胀痛、腹部包块等。胃各部位均可发生，且发病率相当［8］。胃镜下见粗糙、糜烂，常伴有胃壁增厚、僵硬，蠕动减弱、局部扩张等。分析本研究结果，胃印戒细胞癌的病理特点为镜下5种肿瘤细胞以不同比例混合存在，弥漫性生长［9］，以经典的印戒细胞占绝大多数;其相关基因表达特点为P-gp阳性率明显高于而TopoⅡ明显低于胃高—中分化腺癌。

分析本组资料，胃印戒细胞癌应注意与以下疾病鉴别:①胃黏膜黄色瘤。该病变由吞噬脂质的泡沫细胞聚集形成，常位于固有膜浅层，体积与大印戒细胞相近;瘤细胞胞质疏松，呈泡沫状，细胞核小，居中或略偏位，无异型性，细胞内外无黏液，一般无浸润破坏者可与印戒细胞癌鉴别。但有时泡沫细胞与印戒细胞癌混合存在时，应全面阅片，仔细筛查，必要时染PAS和(或)两性霉素(A)B明确诊断。②脂肪瘤。该病变由成熟的脂肪组织构成，常有包膜，境界清楚，多位于黏膜下，当脂肪团被纤维结缔组织分隔为小团状时，易与大印戒细胞癌混淆。但脂肪瘤瘤细胞核小，可偏位，胞质因石蜡固定常空亮。③新生毛细血管。印戒细胞癌常有糜烂、溃疡等表现，而在胃的良性溃疡、糜烂中也常见新生毛细血管，由于新生毛细血管内皮细胞体积大，核大，偏位，有时易与大印戒细胞癌混淆，但新生毛细血管胞质内无黏液，若多个切面观察可见几个内皮细胞围成的管腔样结构中有红细胞。必要时行免疫组化CD34［10］和(或)CD31，以及PAS、AB染色明确诊断。此外，在出血坏死比较明显的胃黏膜的炎性病变区，吞噬了脂质的吞噬细胞以及核偏位的浆细胞都容易造成误诊或漏诊。因此需仔细全面的观察或进行必要的免疫组化和特殊染色明确诊断。

目前对胃癌肿瘤耐药基因的研究报道较多，但针对印戒细胞癌的研究较少。TopoⅡ是一种重要的DNA限制酶，参与DNA的转录、翻译、复制及染色体分离等过程。与肿瘤的恶性程度有关;同时其是多种抗癌药物如拓扑异构酶抑制剂胺丫啶、蒽环类及鬼臼毒素等作用的靶酶，其表达下调或性质改变都会影响DNA酶易解离复合物的形成，降低化疗药物的敏感性。本研究结果显示，TopoⅡ在印戒细胞癌中的表达明显低于胃高—中分化腺癌，与文献报道一致［11］;提示拓扑异构酶抑制剂胺丫啶、蒽环类及鬼臼毒素等化疗药物对其疗效较差。P-gP含1 280个氨基酸，为膜转运蛋白，具有通道蛋白的性质，在ATP的参与下可与多种药物结合，并以主动耗能的方式将扩散进人细胞的亲脂类药物泵出细胞外，从而使细胞内药物浓度降低，导致细胞耐药。P-gp表达阳性的肿瘤细胞对亲脂性抗癌药物耐药，如抗生素类、植物类、生物碱类，对烷化剂、抗代谢类化疗药则敏感。本研究发现，P-gp在印戒细胞癌呈高表达，提示其对亲脂性抗癌药物(抗生素类、植物类、生物碱类)易耐药。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)是一组多功能药物代谢酶，与细胞内解毒密切相关，临床应用的许多药物都在GST催化下通过谷胱甘肽(GSH)结合而解毒。GST根据等电的不同可分为碱性、中性、酸性3种。其中GST-π是肿瘤细胞和组织中最常见的同工酶，在许多耐药细胞特别是在多药耐药表型的细胞中高表达。GST主要通过将GSH藕联到化疗药物上，增加毒性药物的外流而减轻对肿瘤细胞毒性。GST-π阳性者对烷化剂、蒽环类、铂类化合物等耐药。

总之，胃印戒细胞癌是胃黏液癌的特殊类型，诊断时依据经典的印戒细胞和其它几种细胞成分混合存在，且这些成分超过50%的肿瘤成分;必要时行PAS和(或)AB明确诊断。其肿瘤耐药基因的表达有一定特征，比一般的高—中分化腺癌更易产生耐药。

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