升降散在肾病中的应用

李 琴 青海省中医院心肾科（西宁810000）

升降散最早见于明代张鹤腾所著的《伤暑全书》，但是真正发挥运用贡献最大的却是清代的杨栗山，后世医家对此方的推崇与杨栗山的发挥是分不开的。升降散全方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，升清降浊，使体内气机得畅，身体正常的机能得到恢复。其治疗疾病的范围后世医家多有发挥和创新。笔者运用本方治疗紫癜性肾炎，急性肾小球肾炎，尿毒症呃逆，IgA肾病等病症，疗效满意，举例介绍如下。

1 紫癜性肾炎 甄某，15岁，男，学生。2010年8月25日初诊。1周前因咽痛发烧后双小腿出现较多的小出血点，且迅速增大成斑，逐渐增多向上扩散至大腿及臀部。患者现口干，咽痛，全身烘热，腹痛阵作，溲赤便干。查：双下肢可见散在粟粒至榆钱大小的紫红色斑片，略高出皮面，压之不退色，以双侧胫前较为密集。咽红，扁桃体Ⅱ。肿大。腹软，无压痛点。舌红、苔薄黄，脉细滑数。体温38.7℃，血常规：WBC9.6×109，N80%，尿常规Bld2＋，大便潜血（＋）。西医诊断：过敏性紫癜，紫癜性肾炎。中医诊断：葡萄疫。辨证为气血两燔，血溢成斑。治法散热透邪，通腑泄热，气血两清。方用升降散和犀角地黄汤加味：蝉蜕6g，姜黄12g，黄芪30g，大黄、僵蚕、荆芥、地肤子各9g，白癣、紫草根、水牛角各15g，牡丹皮、赤芍各10g，板蓝根20g。每日1剂，水煎，分3次服。服药3剂后，身热已退，咽已不痛，大便潜血转阴，下肢皮疹颜色变黯，无新疹出现，但仍时有腹痛。尿常规，Bld1＋，前方去山豆根、板蓝根，大黄减量为6 g，加白芍15g，广木香10g。服上方3剂后，腹已不痛，双下肢皮疹明显减少，疹色黯淡。继服5剂，尿常规Bld－。继前方加二至丸、熟地各10g，连服15剂而愈。

按：过敏性紫癜中医称为“斑毒”、“葡萄疫”。其在儿童及青少年发病率很高，而且肾损害的机率占90%以上。该病总由禀赋不足，外受风热毒邪，致脏腑蕴热，邪热弥漫三焦，气病及血，气血两燔，络伤血溢，发而为病。若只选清营凉血之品，则气分之热不能兼顾，并有顾此失彼之嫌；专用凉血之品，又有血止瘀留之虑。升降散用僵蚕、蝉衣可疏散风热，辛凉开达，透热转气；大黄苦寒降泄导热下行，可澄本清源，消除引起出血的原因，配合行气活血之姜黄，又可活血除瘀。黄芪益气固表，增强免疫力，配合白癣皮、荆芥、地肤子益气脱敏，水牛角清热凉血，诸药合用既可降热止血，又防血止瘀留，在治疗邪热壅遏、迫血妄行的各种出血证候中皆可取得良效。

2 急性肾小球肾炎 武某，男，20岁。2000年10月24日初诊。患者诉5d前不慎受凉，而出现鼻塞、流清涕、打喷嚏、全身酸痛，自服感冒冲剂后，症状好转，后出现发热、口干、咽痛、眼睑及双下肢浮肿，尿常规：pro2＋，bld1＋，故来求治。就诊时患者恶寒发热，测T38.9℃，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咳少量黄痰，纳呆，小便少，24h1000mL，大便3d未解，舌质淡红、苔薄黄，脉浮数。血压：145／90mmHg，咽部充血，双侧扁桃腺Ⅰ°肿大，查血常规：白细胞7.4×109／L。西医诊断：上呼吸道感染，急性肾小球肾炎。中医诊断：感冒。辨证为外感风寒，郁而化热。治法：疏风清热，宣肺降火利水。方用升降散合麻黄连翘赤小豆汤加味：蝉蜕、僵蚕、片姜黄、荆芥、防风、麻黄、泽泻、知母各10g，生大黄（后下）6g，连翘、赤小豆、钩藤各15g，生石膏（先煎）30g，水煎服，每日1剂。服药3剂后，体温恢复正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明显减轻，大便已通。二诊，原方去生石膏、知母，加陈皮12g，炒麦芽15g，改生大黄（后下）3g，续服5剂后，咳嗽、咽痛、全身酸痛症状均消失，纳食、大小便、舌脉均恢复如常。尿常规正常。

按：急性肾小球肾炎（AGN）是一种感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球炎性病变，临床上以浮肿、尿少、血尿及高血压为主要表现，是一种儿童常见病，青年人也有发生。本例患者为外感风寒，治不彻底，风寒入里化热，热毒袭咽致口干咽痛；热郁于肺，出现咳嗽、咯黄痰；而肺与大肠相表里，故出现大便干结。热邪壅滞于肾，肾络损伤，脾肾受损，运化失司，精微不固。治疗时用升降散加味疏风清肺、泻热通腑，宣上与清下并用，收到事半功倍的效果。升降散中蝉蜕有解热、镇静作用；大黄有降低体温的作用；蝉蜕、大黄还具有免疫抑制和抗过敏作用；大黄、姜黄均有抗炎作用；大黄对葡萄球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、枯草杆菌等有不同程度的抑制作用；僵蚕、蝉蜕还有抗惊厥的作用。

3 尿毒症呕吐 夏某，男，74岁，2011年5月初诊。反复乏力3年，恶心、欲吐1周。患者既往有“2型糖尿病”14年，于3年前因乏力求治，完善各项检查后确诊为“2型糖尿病，糖尿病肾病”，予诺和灵30R注射控制血糖至今，空腹血糖波动在7.0～11.0mmol／L，未再进一步监测，本次于1周前开始无明显原因出现恶心欲吐，乏力，一周来上症未见缓解故求治，查肾功能：BUN25.68mmol／L，Scr650umol／L，UA475umol／L，舌 质淡，苔白。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病（ⅴ期）。中医诊断：关格。辨证为脾肾亏虚，湿浊内蕴。治法：通腑泄浊，降逆止呃。方选升降散合丁香柿蒂散化裁：姜黄、僵蚕、旋覆花（包）、代赭石、党参、黄芩、连翘、炒谷芽、炒麦芽各15g，蝉蜕、丁香、柿蒂、法半夏、桔梗、杏仁、陈皮、炙甘草各10g，干姜3g枳壳20g，3剂，水煎服，每日l剂，2次分服。复诊：述服药1剂，呃逆当晚明显减轻，次日凌晨又起，守方继进，症状缓解。示肺气已宣，胃气欠降，胃气虚损化热。去桔梗、杏仁、连翘、炒谷芽、炒麦芽、干姜，加竹茹12g，白术15g，海螵蛸30g，栝楼皮、炙枇杷叶、薏苡仁各20g，将柿蒂、代赭石加量至20g，3剂，服药l剂，呃逆即止，未有复发。

按：尿毒症呃逆祖国医学属“关格”的范畴。本例消渴日久，脾肾虚损，脾虚湿困，湿邪郁而化热，脾虚胃逆，则见恶心欲吐，纳差食少，治当降气和胃，化湿降浊为主。用升降散宣气机，配丁香柿蒂散化湿邪，理胃气，降逆浊。复诊时气机已宣，胃气和顺，恶心止，继行气降逆，清热和胃，药到症除。

4 IgA肾病 程某，男，39岁。2009年12月初诊。反复肉眼血尿4年，再发3d。于2年前肾穿结果示：IgA肾病。症见：肉眼血尿，无尿频，尿急，尿痛，无腰痛，无血凝块。咽痛，咽干，咳嗽无痰，无发热，尿量如常。血压130／80mmHg，无颜面及下肢浮肿，尿常规检查BLD2＋PRO－。舌淡苔薄白，脉浮。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：血尿。证属风邪犯肺。治以疏风宣肺，清热止血。处方：麻黄、蝉蜕、黄芩、桑白皮各10g，连翘12g，姜黄、僵蚕、小蓟、金银花各15g，鱼腥草30g，白茅根20g。1d1剂，水煎服。服3剂后，咽干，咽痛明显减轻，尿色变淡，6剂后，症状尽解，尿常规检查正常。

按：IgA肾病起病前多有感染，常为上呼吸道，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。该患者本次系由于风邪外袭，首先犯肺，肺失清肃之令则咳嗽，风邪化热则咽干，咽痛，热邪下迫灼伤脉络出现尿血。舌淡苔薄白，脉浮是风邪袭表之象。方中蝉蜕、僵蚕、金银花、鱼腥草、连翘辛散肺气，清热利咽，黄芩、桑白皮宣肺止咳，姜黄、白茅根、小蓟清热凉血止血。诸药合用，热邪得去，肺气得宣，出血得止。