电视胸腔镜技术在胸腺肿瘤手术治疗中的应用

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

胸腺是人体重要的免疫器官，起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95%，电视胸腔镜技术(VATS)是9O年代初发展起来的一种微创外科手术，该手术创伤小、痛苦程度轻、手术恢复快、美容效果好，尤其适合于年轻患者或高龄心肺功能较差患者［1］。现将VATS在胸腺肿瘤手术治疗中的应用情况综述如下。

1 手术适应证的选择

无胸腺瘤的重症肌无力(MG)胸腺切除均可用VATS完成［2］。伴有胸腺瘤的 MG，肿瘤直径 ＜3 cm、包膜完整的病例，可继续胸腔镜手术，一般可完整切除［3］。对于合并MG的胸腺瘤，传统手术要求切除全部胸腺及可能包含异位胸腺组织的前纵隔脂肪［4］。传统VATS手术对于中线对侧的前纵隔脂肪清困难，改良VATS手术可完全清除前纵隔的脂肪组织。MG时的扩大胸腺切除术也可经胸腔镜完成，纵隔脂肪清扫范围与正中开胸相仿。直径＜5 cm的非浸润性胸腺瘤，可以经胸腔镜完成胸腺瘤和胸腺切除术。已有较多报道证实，VATS可行完整的胸腺切除术，但只限于胸腺囊肿、部分MG及Ⅰ期胸腺瘤MG患者的胸腺。Ⅰ期胸腺瘤都是胸腔镜手术的适用对象，合并有MG的患者药物控制症状并稳定2周后手术。

2 手术切口和体位的选择

经左胸和右胸路径手术效果无明显差异，但右胸入路视野更清楚，不受心包阻挡;但若术前CT显示胸腺或胸腺瘤体的位置偏左，应采用左胸入路，同样可取得较为理想手术效果。胸腔镜和器械切口的选择对手术顺利进行更加至关重要，两者应从不同方向指向病变，通常采用3个(直径1.5 cm)胸腔镜标准切口，呈三角形，并要保持一定距离以防互相干扰、器械碰撞影响操作。其中1个切口位于腋中线第6或7肋间，置入胸腔镜做观察孔;另2个操作切口(1个位于腋前线第3、4肋间，另1个位于锁骨中线第5肋间［5］)。应根据胸腔镜探查情况选择，以操作方便为原则。但观察孔及相关切口位置的确定，往往取决于肿瘤所在的位置。

手术时体位的选择:调整手术床，使手术床向背侧倾斜30°;患者通常取后倾15°～30°的半侧卧位，使患者头部及腰部以下位置降低;术侧肋间隙扩大，胸腔镜自第6或第7肋间腋后线置入，操作套管2～3个，根据病变部位而定。

3 手术时的注意事项

胸腺瘤位于胸腔上纵隔心底部、心脏与大血管交界处，恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润，肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变，纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血，术者对此应有警惕性。

当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止VATS手术，仅取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除;对于解剖过程中每个纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。胸腺的血管可以用钛夹夹闭后切断，引流至左无名静脉的胸腺静脉，其长度较短且与无名静脉间常有粘连，术中应避免过度牵拉腺体以致血管撕裂。肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离;有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血。肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。如合并MG，则行胸腺切除，沿膈神经从前纵隔下极开始游离，将胸腺连同前纵隔的脂肪组织一起清除;由于经一侧胸腔入路，难以清除中线对侧的前纵隔脂肪，需采用VATS改良手术方式或VATS辅助小切口方式;力争将前纵隔的脂肪组织切除干净，这样可以避免迷走胸腺组织的遗留，防止胸腺瘤MG复发。如果胸腺肿块直径＞5 cm，或胸腺肿块与周围关系界限不清，既往有开胸手术史，应考虑胸骨正中切口行胸腺切除，慎用或者禁用 VATS［6］。

4 并发症的预防措施

严格掌握手术适应证和禁忌证，选择合适的病例，术前行CT或MRI检查对手术预案有重要参考价值;良好的手术显露是关键，可以通过倾斜手术床和选择合适的套管部位，达到充分暴露纵隔结构并有足够大的操作空间;熟悉解剖和病理特征，仔细操作，防止副损伤，对于严重粘连的肿瘤应及时中转开胸或辅助小切口切除;对实体肿瘤，无论良恶性，均置入标本袋中取出，以防切口种植转移;严重外侵之浸润性胸腺瘤患者术后辅以局部放疗;术前合并MG的胸腺瘤患者，术后短期内继续服用相应的治疗药物以达到预防复发或改善手术后症状。

结核患者术后抗结核治疗出血时，或胸膜广泛粘连术后渗血明显，及肺组织广泛裂伤者，可采用氩气刀止血，必要时用丝线行“8”字缝扎;对粘连索带，采用钛夹钳闭两端后再切断。术中误伤大血管时，先钳夹小纱布压迫出血处，再扩大切口或中转开胸，用手指控制出血血管，作结扎或缝扎处理。胸腺的血管以钛夹夹闭后切断，引流至左无名静脉的胸腺静脉，其长度较短且与无名静脉间常有粘连，术中应避免过度牵拉腺体以致血管撕裂。当胸腺瘤有外侵表现时，按恶性肿瘤处理，中止内镜下操作，转为常规开胸手术，切除全部胸腺及周围受累组织。对于恶性肿瘤，或体积较大的良性肿瘤应首选常规开胸手术，或VATS辅助小切口完成。VATS应在手术室内进行，按常规准备剖胸手术器械，一旦术中出现并发症或需要时能立即进行剖胸手术。术前深入的分析胸部CT表现，了解肿瘤与周围重要脏器及大血管的关系，行MRI或血管造影检查，是保证经该术式切除前胸腺瘤成功的先决条件。麻醉采用气管内插管、静脉复合麻醉，可避免因手术操作而加重呼吸困难。患者头后仰、平卧、垫肩，有利于显露肿瘤。先暴露瘤体上极非重要血管区及粘连轻部，将电视胸腔镜从颈部切口置入分离的腔隙内，使手术均在直视下操作，降低了手术风险及手术难度。

5 VATS辅助小切口的应用

VATS手术有时需要扩大某一器械操作口3～8 cm，称为VATS辅助小切口手术(VAMT)。VAMT主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除和巨大肺大疱切除等手术，能使常规手术器械和内镜器械相配合使用，同时也便于切除标本从切口取出。VAMT接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点，与普通开胸手术相比可以减少手术材料消耗，降低手术费用，更适合我国国情。当胸腺肿瘤较大，与周围粘连较重，不易显露，或术中出血较多，止血困难时，可用VAMT完成。对于肿瘤与周围组织粘连较重的病例，标准的VATS解剖游离困难，不易止血，手术时间相应延长，损伤周围结构和发生术后出血的几率增加，采用VAMT可以获得满意的效果。通过这个辅助小切口可置入多件胸腔镜器械和普通胸科器械，同样能较好地完成VATS手术，并具有传统VATS手术所不具备的优越性。其优越性包括:①胸腔镜器械和普通胸科器械联合使用，使胸科医生在VATS操作时更得心应手，同时减少了胸腔镜一次性耗材的使用，为患者节约了经费;②不需扩大切口，就能很容易的取出标本;③使一些VATS难处理的较严重的出血及肿瘤粘连获得满意的治疗效果，减少了手术出血及对周围组织的损伤;④VAMT可以切除传统VATS无法切除的某些纵隔肿瘤，扩大了VATS手术的适应证;⑤加快手术进程，缩短手术时间。采用颈部低领式切口，再辅以电视胸腔镜，通过电视胸腔镜定向暴露和高清晰放大显示系统，能多角度、多方位的暴露，最大限度地提高手术操作的精细性和方便性，并减少手术的创伤性，临床应用更广泛而实用，是胸外科手术技巧的发展［7］。

6 手术效果的评价

VAST有以下优越性:①手术微创，切口小，无须切除或撑开肋骨，呼吸肌不受破坏，术中出血少，胸部切口并发症少，术后伤口疼痛轻;患者可用力咳嗽，利于排痰，术后恢复快，住院时间短，对胸部术后的康复极为有利［8］。② 减少胸部胸外伤手术前的观察时间，争取手术时间，为患者开胸或剖腹探查提供确切的依据，减少不必要的开胸和开腹探查，改变了传统单纯胸腔闭式引流观察漏气、出血量再决定手术与否的模式，变消极被动为主动处理。③手术对上肢运动影响小，提高了患者术后的生活质量。VAST有以下局限性:①对麻醉的要求较高，常要求双腔气管插管，术侧肺萎陷，对心脏储备功能极差不能耐受单侧肺通气的患者不宜采用;②病变范围广时，内镜处理有一定局限;③双腔气管插管、腔内缝合器、激光电刀或超声刀等设备的费用昂贵;④胸腔广泛粘连时，胸腔镜无法进入;⑤ 术中如遇大出血或心脏损伤，严重的胸腹联合伤，严重的肝脾破裂等多发伤，常因操作困难需要配合VAMT或中转开胸、开腹手术。

任何技术的改进和发展都要有一定的条件，均有一定适应证［9］。目前，胸腺切除入路主要有以下6种:①经胸骨正中切开;②经胸骨正中切开加颈横切口;③经颈切口;④经胸腔镜;⑤剑突下入路胸腔镜辅助;⑥运用“达芬奇”系统机器人辅助［10］。无论采用何种手术方法，术中完整切除胸腺及周围脂肪组织、缓解及改善临床症状是手术的目的。

目前，争论最多的是应用VATS治疗MG。国外作者经左侧、右侧胸腔镜和双侧胸腔径路进行胸腺切除术，有的认为VATS胸腺切除术适用于不伴有胸腺瘤或伴有Ⅰ期胸腺瘤的MG患者;其近期疗效可以和正中开胸和经颈切除相似，随访23～48个月完全缓解率可达18.2% ～36.0%，明显改善率可达87.9% ～96.0%，但远期疗效和术后复发率尚待长期随访［11］。

有文献报道全胸骨劈开径路的胸腺扩大切除术中胸腺切除率为85% ～95%，而VATS行胸腺扩大切除术中胸腺切除率为80% ～85%，两者切除率相近［12］。也有文献［13～16］报道:胸腔镜胸腺切除的完全缓解率在14%～60%，与胸骨正中劈开相比较差异无显著性。有报道分析［17］，VATS手术与胸骨正中切口、颈部切口或胸骨正中及颈部切口组差异无统计学意义，证明VATS手术效果可靠。为此，Lin等［18］将胸骨正中切口与VATS术式切除的胸腺及前纵隔组织进行称重，发现两者没有显著差异，据此认为按照规范操作，VATS胸腺扩大切除可以达到胸骨正中切口的切除范围。但对于与周围组织呈浸润生长的恶性胸腺瘤，术前CT检查有助于评价浸润程度;如果术中探查发现肿瘤浸润范围广泛，应尽快中转开胸，以争取根治切除。

近年来，随着内镜器械改进和操作技术熟练，开展腔镜技术的机构逐年增多［19，20］，VATS手术适应证也不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代，手术的数量和种类不断增加。但同时我们也应清楚的认识到，这是严格选择患者、明确手术适应证以及熟练掌握常规手术和VATS的结果。只有继续严格遵循这一原则，才能使VATS有更长足的发展。

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