肝移植术后不放置腹腔引流管的ICU护理体会

周月红,褚敏娟,左祥荣,宋燕波

(南京医科大学第一附属医院 ICU,江苏南京,210029)

肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的方法[1]。但肝移植手术创伤大,目前大部分肝移植中心仍在移植术后常规放置腹腔引流管,以便早期发现腹腔出血及胆瘘等并发症,并认为腹腔引流管至关重要[2]。随着肝脏移植技术的成熟,手术时间明显缩短,术中出血、术后并发症等明显改善,使得不放置腹腔引流管成为可能[3-4]。现将在本院肝移植中心行原位肝移植术后连续不置引流管的32例患者术后早期在ICU的监测及护理体会报告如下。

1 临床资料

2009年1月—2010年12月,本院 ICU共收治实施原位肝移植术后未放置腹腔引流管患者32例,其中男26例(占 81%),女6例(占19%),年龄(43±12)岁,体重指数(25.5±4.5)kg/m2。原发病:肝硬化21例,占66%(乙型肝炎后肝硬化17例,丙型肝炎后肝硬化1例,胆汁淤积性肝硬化1例,酒精性肝硬化1例,自身免疫性肝炎肝硬化1例);原发性肝细胞癌 8例,占 25%;急性肝衰竭2例,占6%;原发性硬化性胆管炎1例,占3%。其中3例曾行脾切除、断流手术。32例中,30例为背驮式肝移植,2例为经典原位肝移植;术后有9例因腹腔积液较多仅行腹腔穿刺抽液术,未放置腹腔引流管;32例均无腹腔出血、胆瘘、腹腔间室综合征发生;除1例因多器官衰竭死亡外,其余均顺利撤离呼吸机,转回原病区继续治疗;本组平均术后ICU治疗时间为3.2 d。

2 护 理

2.1 肝移植术后早期常规护理措施

患者术毕进入ICU后的监护重点在于维持血流动力学稳定,保证氧合,尽早脱离呼吸机,并观察腹部手术切口情况,加强各种管道如气管插管、深静脉置管、动脉置管、胃管、尿管的护理,发现异常及时报告、及时处理。准确记录患者清醒时间,如果患者术前精神状态良好,术后可较快地清醒,否则要高度警惕肝脏功能不全。术后予患者持续适量的镇静镇痛药,保证其有足够的休息,在使用镇静剂期间适时对患者进行Ramsay镇静评分,避免镇静过度。

2.2 肝移植术后腹部并发症的防护

由于肝移植患者多伴有严重肝功能不全,且术前应用抗凝药物,手术创面大,术后应用免疫抑制剂及机体本身抵抗力低,故患者极易出现腹部并发症(腹腔出血、腹腔积液、胆瘘、腹腔间室综合征、腹部感染等)。而术后未放置腹腔引流管,给及时、准确、直观地判断腹腔内情况增加了难度,所以ICU护士应对患者进行更加缜密细致的监护,及时发现并处理危险因素。

术后若怀疑出血,应动态观察心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)等生命体征的变化,以评估患者的有效循环血容量。术后维持稳定的血压对预防并发症起着重要作用,避免低血压、低CVP有利于肾灌注和肝静脉回流,且不增加心脏负荷;血压过高会增加腹腔内出血的风险;各种原因造成的低血压会影响移植肝的血供,降低肝移植的成功率,故必要时可应用血管活性药物控制血压。肝移植患者的CVP监测比一般外科患者更重要,因为CVP不仅能反映患者静脉血容量和右心前负荷,护理人员还能通过对CVP及其他监测参数进行动态评估,来帮助判断肝移植术后患者有无活动性出血。

由于未放置引流管给精确判断有无腹腔出血、腹腔积液带来了一定的难度,故术后早期需动态测量并记录腹围,还应腹部叩诊,听诊肠鸣音,且特别要注意有无移动性浊音。密切观察腹部伤口敷料渗血、渗液情况,判断有无出血倾向。术后24～48 h,如果手术创面有少量渗血,随着新肝功能恢复,情况会逐渐好转,一般并不影响血流动力学。同时密切监测血常规、凝血功能、生化指标等并进行综合判断。每日行床边B超检查,观察移植肝血供情况及有无腹腔积液,必要时行腹腔穿刺。一旦诊断为活动性出血,应当果断通知外科医生进行开腹探查、止血处理。

术后应注意监测腹内压(IAP),IAP升高常发生于腹腔感染、术后腹腔内出血等。IAP持续增高可导致腹胀、切口疼痛、切口张力增加甚至呼吸功能受限,甚至可发展成腹腔间室综合征(ACS),进而危及患者生命[5]。肝移植术后早期监护需及时发现ACS先兆,故应监测IAP、肾功能及每小时尿量。此外,由于肝移植术中输入液体较多,可导致体内水钠潴留,故术后早期12 h内每小时尿量≥100 mL,适当负平衡。本科采用膀胱测压法间接反映IAP,连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”[6]。监测膀胱压力时注意严格执行无菌操作。

严密观察患者皮肤及巩膜退黄情况,注意有无腹痛、腹胀等腹部阳性体征,观察尿色,监测胆红素。术后注意控制容量,加强支持治疗(蛋白和血浆),并适当利尿。若无感染,有中等量以下的腹水不影响患者的恢复。

[1]王学浩,张峰,李相成,等.活体肝移植治疗终末期肝病[J].中华消化外科杂志,2008,7(2):89.

[2]秦建民,贺强,陈大志,等.肝移植术后留置腹腔引流管和胆道内支撑管的临床意义[J].中华器官移植杂志,2007,28(7):441.

[3]施卫东,吕凌,张传永,等.肝移植术后不放置腹腔引流管的安全性评价[J].器官移植,2011,2(3):149.

[4]Fernandez-Aguilar J L,Suarez-Muoz M A,Sanchez-Perez B,et al.Liver transplantation without abdominal drainage[J].T ransplant Proc,2012,44(9):2542.

[5]王胤佳,李超.肝移植术后的腹内压监测[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(4):346.

[6]舒明.肝移植术后腹内高压与急性肾功能衰竭的关系[J].中华器官移植杂志,2006,27(1):22.