老年人肠梗阻的诊治

广东省佛山市南海区罗村医院（528226）廖新中 林智勇 叶小青

急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一[1]，常见病因为肠道肿瘤，肠粘连，肠套叠，疝性梗阻，麻痹性肠梗阻等。由于老年人生理功能退化且常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，治疗耐受力降低，如不及时有效的处理，易发生严重并发症，病死率高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组老年性肠梗阻患者共91例，男77例，女14例，平均65岁，其中61例有胃肠道手术史。按病因分类为肠道肿瘤38例，肠粘连32例，麻痹性肠梗阻3例，腹股沟疝4例，病因未明4例。入院时均合并其他疾病，其中28例伴有高血压，13例伴有低蛋白血症，3例伴有冠心病，23例伴有糖尿病，14例伴有慢性支气管炎，6例伴有肺气肿，4例伴有慢性肾功能不全。

1.2 临床表现 36例出现不同程度的腹痛，腹胀，呕吐，无排气及便秘等典型症状；31例仅有排便习惯及性质改变；11例仅腹部不适触及腹部肿块；3例出现腹水，发热等症状；10例出现腹膜炎体征。

1.3 诊断 根据既往手术史，出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状，排便习惯及性质改变，体查发现腹部膨隆、腹膜炎、肠型和包块体征。情况允许者均行腹部平片，视病情及检查结果指导下一步检查或治疗。对于症状不典型或病程较长患者，常需经钡剂造影，纤维肠镜，CT，B超检查或剖腹探查才能明确诊断。腹膜炎症状严重且有手术指征者行腹腔镜探查指导诊治。

1.4 治疗方法

1.4.1 肠道癌所致肠梗阻 21例左半结肠癌；15例行根治性切除和吻合术；3例行肿瘤切除-结肠双腔造瘘术；3例由于远处转移行短路手术；6例有半结肠癌，行肿瘤切除-空肠横结肠端端吻合术；5例直肠癌，行肿瘤切除-近端造口术；6例为小肠癌，行根治性手术治疗。

1.4.2 肠粘连所致肠梗阻 25例采用非手术治疗，包括禁食、补液、胃肠减压和胃管内注入药物等方法（其中5例非手术治疗无效后行肠粘连松解术）；4例行粘连肠松解术；2例行单纯小肠切除术；1例行粘连肠松解-部分小肠切除术。

1.4.3 肠扭转所致肠梗阻 均行手术治疗，6例出现部分小肠坏死，行部分肠切除术；3例行肠扭转复位术。

1.4.4 麻痹性肠梗阻 均采取非手术治疗，胃肠减压，高渗盐水灌肠，外敷松节油等。

1.4.5 腹股沟疝所致肠梗阻 均行疝修补术。

1.4.6 病因未明所致肠梗阻 入院前均有急性腹膜炎症状，行腹腔镜探查，2例镜下确诊为肠粘连，行腹腔镜下松解术；1例腹腔镜取活检确诊为结肠癌，关腹保守治疗；1例无阳性发现，行保守治疗。

1.5 结果 本组病例中31例采用非手术治疗，26例好转出院，5例因治疗无效或效果不佳转手术治疗；60例手术治疗，加上5例因非手术治疗转手术治疗共65例。56例好转出院，2例自动出院，1例转院，6例死亡，其中3例死于术后肺部感染，1例死于术后心功能衰竭，1例死于肠瘘，1例死于MODS。24例出现术后并发症，10例肺部感染，4例泌尿系统感染，7例切口感染，1例MODS，1例心功能衰竭，1肠瘘。

2 讨论及思考

老年肠梗阻病人常具有以下特点：①多伴基础疾病，在一定程度上限制了治疗方法的选择，降低了患者对药物和手术的耐受力；②病程一般较长，症状常不典型，给诊断带来难度；③需在短时间内诊断处理，如果处理不及时，极有可能造成肠段坏死；④多有腹腔手术史，有学者指出，腹腔手术是引起术后粘连性肠梗阻的主要原因[2]；⑤病情发展快，易出现内环境紊乱，水电解质酸碱平衡失调，多器官功能衰竭等；⑥术后并发症发生率高且死亡率高，本组病例中并发症发生率为40%（24例），6例死于术后并发症。因此，在治疗过程中应强调抗感染治疗。

老年肠梗阻患者治疗应以非手术治疗为首选，该组病例由于大部分患者病程较长，入院时情况较差，需要及时处理，仅有31例采取非手术治疗，其中，胃肠减压是重要有效的手段之一。对于粘连性肠梗阻，应严格禁食，可采用西医综合疗法，行持续胃肠减压及插胃管，经胃管行药物灌肠。

我院参考学者研究成果采用大承气汤煎液灌肠，起到较好疗效。除此之来，还应及时给予补液维持水、电解质平衡，抗感染治疗、肾上腺皮质激素等治疗，也可加用腹部中药热敷。对于麻痹性肠梗阻，治疗策略是促进肠蠕动，也应行胃肠减压术，并肥皂水或高渗盐溶液灌肠以促进胃肠蠕动。除上述治疗方法外，采用松节油外敷腹部也起到较好效果。

由胃肠道癌病引起的肠梗阻，则应以根治手术为最佳选择，只要患者全身情况许可，根治性切除仍然是目前治疗高龄大肠癌的一种行之有效的方法[3]。同时，由于老年肠梗阻病情发展快，易发生肠段坏死，亦应在非手术治疗无效时及时尽早行手术治疗。必须重视早期的术前准备，应积极调整患者身体状况，调整内环境稳定，纠正低蛋白血症和水电解质、酸碱平衡紊乱，给予充分营养支持和抗感染治疗，必要时补充血液制品，在严密监护的条件下尽早手术治疗[4]。

老年患者在因身体机能退化，对手术治疗耐受能力差，同时难以诊断病因的条件下，开腹手术或探查均有较大风险，可行腹腔镜探查或手术，以指导进一步治疗。本组病例中65例手术，26例开腹治疗，19例出现术后并发症（73.0%），5例死亡（19.2%），平均住院天数21天；39例腹腔镜治疗，5例出现术后并发症（12.8%），1例死亡(2.5%)，平均住院天数6天。由此可见，腹腔镜治疗比开腹治疗安全，病人耐受好，术后恢复时间短，笔者认为在符合手术指征病例中，应优先考虑腹腔镜治疗。

3 结论

老年人肠梗阻有其特殊性，并发疾病多，治疗耐受力差，手术风险大，术后并发症发生率高，治疗前诊断存在一定难度，易延误最佳治疗时机，故应做到早确诊早处理，避免病情拖延。一般应以非手术治疗为首选，但是对于癌病及可能引发肠段坏死的疾病引起的肠梗阻，则应以及时手术治疗为首选。治疗时不可片面强调手术治疗，应在做好术前准备，纠正内环境失衡后尽早手术治疗，保证患者能耐受手术。对于非手术治疗，可采用中西结合的方法，强调整体的调理，适当应用中药治疗，不必拘泥治疗形式。对于手术治疗，笔者提倡以腹腔镜治疗为首选，以全面提高患者手术成功率，降低术后并发症发生率及死亡率。