围手术麻醉期支气管痉挛的预防

河北省邢台市第二医院（054001）梁建文

河北省临西县人民医院（054900）郝志华

支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，气管插管不当、麻醉深度不够、药物选择不当、分泌物对气道的刺激、硬膜外阻滞平面过广（交感阻滞，迷走相对兴奋）、手术刺激、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发呼吸道痉挛，发生率为0.8-0.6%。

1 危险因素评估

术中支气管痉挛的发生率与术前病人体格状况有关。在ASAⅢ-Ⅳ级、器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支气管痉挛的发生率增高。有哮喘病史的病人，术中支气管痉挛的发生率约为10%左右。

术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年龄、病程 、哮喘严重程度、麻醉手术时间以及FEV1无关；术中支气管痉挛的发生率在插管全麻为8.9%，高于不插管全麻和区域麻醉；胸部和腹部手术中支气管痉挛的发生率为39.5%，高于其它手术(10.4%)；术后支气管痉挛的发生率在静脉麻醉和区域麻醉均为20%左右；术前预防性吸入支气管扩张药对预防术中支气管痉挛发作有帮助。另一项报告提示：术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有重要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张药，以及麻醉药物的选择无关[1]。

2 麻醉方法的选择

气管插管后有6.7%的哮喘患者会出现哮鸣音，而不插管或区域麻醉患者的发生率为2.1%，故任何避免插管的方法都是有益的。因此，应尽量选择局麻或区域麻醉，但高位硬膜外麻醉可以诱发哮喘。全身麻醉中支气管痉挛主要与气管插管有关，尽量选择喉罩通气，以利于降低气道反应性。气管插管有强烈气道刺激，要求在充分麻醉深度下插管，“深”麻醉下拔管[2]。

3 麻醉药物的选择

3.1 吸入麻醉药 吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药往往会取得良好的临床效果。

3.2 静脉麻醉药 异丙酚诱导支气管哮鸣音的发生率显著低于巴比妥类药物，但有异丙酚过敏史者禁用。依托咪酯治疗支气管痉挛的作用和等效剂量的异丙酚相似，但其预防支气管痉挛的作用不如异丙酚。依托咪酯可能更适合循环功能不稳定患者气道痉挛的处理，但效果如何还需要更多的临床研究；氯胺酮对哮喘持续状态及支气管痉挛的治疗可产生重要作用；肌松药：非去极化神经肌肉阻滞药对支气管张力和反应性随毒蕈碱受体的激动作用而不同。维库溴胺、顺阿曲库胺和泮库溴胺用于哮喘患者是安全的。国外研究报道罗库溴胺相比其他神经肌肉阻滞药来说发生过敏的风险更大。阿曲库胺和美维松剂量依赖性释放组织胺，由此诱发支气管痉挛，故尽量不用于哮喘患者。

4 结语

对于麻醉医师来说，预防和处理发生围术期支气管痉挛非常重要。所有患者术前均应严格禁烟2周，有哮喘病史者麻醉前应做预防处理，术前使用3d以上茶碱和激素类药物，呼吸道有急慢性炎症患者应控制炎症后再行手术[3]。合理选用合理的麻醉方式。全身麻醉时正确选择麻醉药物如应用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，尽量选用不释放组胺的肌松药，肌松药引起组胺释放与药量、注射速度有关，减少用药量和减慢注药速度可减少组胺释放量。（1.5-2）mg/kg可减轻呼吸道反应性，在插管前15-20min吸入沙丁胺醇也可有效地抑制支气管收缩；气管内注入利多卡因可引起支气管痉挛应避免；插管不宜过深；全麻要维持足够的深度；术中充分补充晶体液；避免使用PEEP；慎用新斯的明；吸痰及拔管时保持一定麻醉深度。总之，麻醉医师应牢记，应对麻醉诱发支气管痉挛，预防是关键[3]。