罕见异时性三重癌1例临床分析

冯志平,沈丽达,谢 琳

(云南省肿瘤医院肿瘤内一科,云南昆明,650118)

患者为男性,60岁,1993年11月因右上腹间歇性疼痛1月余入院,彩超检查提示:胆管壶腹部占位性病变。行剖腹探查术,术后病理结果:胆管壶腹部高分化腺癌。术后行多周期丝裂霉素(MMC)、5-氟尿嘧啶(5-Fu),阿霉素(ADM)化疗。2007年7月发现左足跟外缘皮肤隆起,局部溃疡伴疼痛。行左足跟皮肤局部病灶切除术,术后病理结果:左足跟皮肤鳞癌。2009年12月出现咳嗽,晨起多咯白色粘液痰,偶带暗红色血丝,未予以重视。至2010年6月咳嗽症状加重,伴胸闷,气促。胸部CT提示:右肺下叶7.2 cm×7 cm占位,左肺下叶4.5 cm×5 cm占位,左侧胸腔少量积液并部分包裹,纵膈淋巴结增大1.5 cm×2 cm。纤维支气管镜取材活检提示:(右肺)低分化鳞癌。2010年7月行肺部肿块穿刺活检病理结果:原发(右肺)低分化鳞癌。行紫杉醇联合顺铂化疗2周期后复查胸部CT提示:右肺下叶肿瘤缩小至3.4 cm×4.2 cm,左肺下叶肿瘤1.9 cm×2.5 cm,纵隔淋巴结肿大。但患者由于经济条件受限未及时返院,2010年12月7日再次返院后,继续予紫杉醇联合顺铂化疗2周期,出现Ⅳ度骨髓抑制。于2011年3月7日复查胸部CT提示:右肺下叶肿瘤较前增大至5.6 cm×6 cm,左肺下叶肿瘤增大至3.5 cm×4 cm,纵隔淋巴结较前增大。建议行手术切除,但患者拒绝手术。遂于2011年2月20日～3月6日双肺行伽马刀放射治疗,左肺病灶总剂量为33 Gy,右肺病灶总剂量为40 Gy。2011年5月复查CT示:双肺纹理增多增粗,右肺下叶肿瘤缩小至3.6 cm×3 cm,左肺下叶肿瘤缩小至2.2 cm×2.5 cm,纵隔淋巴结肿大。2011年8月再次复查CT示:双肺纹理增多紊乱,部分模糊,双肺各叶段肺实质区未见异常密度影,纵膈各区未见占位性病变,胸膜腔未见积液。目前患者一般情况良好。

讨论:多原发恶性肿瘤(MPMNs)是指同一宿主单个或多个器官同时或先后发生2个或2个以上的原发恶性肿瘤。自1879年Billroth报道首例多重癌至今已有100多年历史,在1889年他又率先提出了MPMNs的诊断标准,并于1932年由Warron和 Gates对其进行了修改,提出了MPMNs新的诊断标准:①每一肿瘤必须由组织学诊断为恶性肿瘤;②每一肿瘤均具有各自的病理形态;③每一肿瘤发生在不同的部位,且两两不连续;④排除互为转移的可能性。修改后的新标准更加全面、精确、明了,并得到国内外大多数学者的倾向与广泛认同。目前,根据肿瘤数目多少,可将 MPMNs分为二重癌、三重癌等;根据发病时间,又可将其分为同时性MPMNs和异时性MPMNs 2种,对于异时性 MPMNs,其时间间隔至今尚无明确标准,国内报道一般以半年为限。MPMNS在临床中较为少见,国外文献报道MPMNs发生率为 2%～13.5%,国内报道0.52%～2.4%,其中三重癌尤为少见。MPMNs的发病原因尚不十分明确,目前一般认为与下列因素有关:①个体易感性与癌基因:研究表明,有肿瘤家族史的人群MPMNs发病率较无肿瘤家族史的人群更高;②机体免疫功能缺陷:良好的免疫功能可减慢肿瘤细胞的扩散。因此,MPMNs多见于免疫力较差的老年人;③医源性损伤:正常的手术、放疗、化疗等治疗手段的应用,使得患者免疫功能受到不同程度的损伤,导致其对周围环境中致癌因子的敏感性增强,此类报道并不罕见;④其他因素:如患者本身不良的生活习惯,包括吸烟、酗酒、高脂肪及高热量饮食等;以及周围环境的污染、气候变化异常,以及患者本身的职业因素环境等均是导致MPMNs发生率增加的因素。

本例患者从1993年诊断胆管壶腹部高分化腺癌至今18年,其恶性肿瘤分别发生于胆管,足跟皮肤和肺。其发生三重癌的原因,可能与其本身癌基因的缺陷,以及随着年龄增大机体免疫功能下降有关。同时患者先后用过多种化疗药物,也不排除这些药物有参与诱发二重或三重癌的可能。