血液透析患者内瘘穿刺拔针后发生皮下血肿的原因分析及护理

陈付梅

(中国医药城医院,江苏泰州,225300)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”[1]。预防动静脉内瘘拔针后皮下血肿的发生,延长动静脉内瘘的使用寿命,提高透析患者的生活质量,是护患双方共同努力的结果。本研究对中国医药城医院近2年发生的动静脉内瘘拔针后皮下血肿情况进行临床分析。

1 临床资料

中国医药城医院血液净化中心2010年10月～2011年12月接受内瘘穿刺拔针后发生皮下血肿10例,患者内瘘均为前臂动静脉内瘘,均采用尼普洛16 G一次性动静脉穿刺针,穿刺部位距离动静脉吻合口3 cm以上,血流量180～280 mL/ min,透析过程顺利,使用一次性护理包,拔针前先贴创可贴,再用棉棒压迫血管拔针,最后包扎绷带。其中,5例表现为拔针后动脉端迅速出现皮下血肿;3例表现为拔针后数小时患者回家后发现静脉端血肿,局部明显隆起;2例表现为10 min以内松开绷带后发现动脉端以上皮肤渐渐肿胀。本组10例皮下血肿经过积极有效的护理,皮下淤血7～10 d消散,内瘘血管无硬结产生,内瘘均未受影响,血流量能达到200～280 mL/min。

2 皮下血肿原因分析

2.1 动静脉内瘘相关因素

当静脉呈动脉化(血管增厚,显露清晰,突出于皮肤表面,有明显动脉震颤或搏动),内瘘直径增粗,能保证成功的穿刺,提供足够的血流量才算成熟[2]。内瘘不成熟,过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆,压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。

2.2 护理人员相关因素

穿刺技术不熟练,特别是新瘘,1次未成功反复穿刺更加容易发生皮下血肿;穿刺前未对血管进行认真评估;透析结束后压迫止血不当,拔针时棉棒压迫位置不准确,只压到穿过皮肤的针眼,未压到穿过血管壁的针眼,导致血液从血管壁针眼流入皮下,形成血肿[3]。压迫力度过轻或过重都会造成皮下血肿,损伤血管[4];护理人员责任心不强,拔针后未对内瘘进行观察;对患者的内瘘日常维护健康宣教不到位。

2.3 患者个体因素

患者对内瘘的重要性缺乏必要的认识;缺乏内瘘自我护理知识;拔针后患者活动过度,致使棉棒偏离血管针眼处;拔针后压迫时间不足,过早松开绷带致使血液渗出;患者血色素、血小板均低于正常,凝血机能降低。

2.4 药物因素

血透过程中抗凝剂使用量过大,导致凝血时间延长,易形成皮下血肿。

3 皮下血肿的护理

3.1 皮下血肿的预防

熟练掌握透析操作规程,加强穿刺基本功的训练和心理素质锻炼。

加强患者健康宣教:日常工作中加强对患者健康宣教,特别是内瘘的日常护理,需要采取口头讲解、发放宣传手册、张贴宣传字画等多种方法让患者理解、接受并掌握。告知患者良好正确的日常护理是提高动静脉内瘘使用寿命的重要环节,让每位患者掌握血肿产生后如何采取紧急、有效措施止血、消肿。

掌握内瘘使用时间:内瘘成熟时间一般至少需要1个月,最好在成形术后3～4个月再使用[2]。因此首次内瘘使用者,至少4周以上,过早使用的内瘘由于静脉壁薄而脆,开始几次穿刺时很容易发生皮下血肿而影响下一次穿刺[5]。因此,在首次使用时应由经验丰富的护士对血管进行评估,确认内瘘成熟后再行穿刺。

选择正确的穿刺部位及进针方法:每次血透前均正确评估内瘘,采取望、触、听的方法[6]。穿刺点应在吻合口上方4～6 cm处,穿刺部位要轮流更换,切忌定点穿刺,因定点穿刺会使血管壁受损、弹性减弱、硬结瘢痕形成[4]。进针前要确认血管的走向,切忌未摸清血管而盲目进针;进针时针尖斜面向上,穿刺针平行于血管壁,避免用针尖在组织中来回探找静脉,这样会损伤静脉的完整性并导致破损[7]。

正确拔针:拔针前用碘附棉签消毒针眼处,再贴创可贴。采用无痛拔针法,先拔针后按压[8]。棉棒按压力度以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤[9]。压迫时间因人而异,20～30 min后缓慢放松。新瘘患者首次拔针后应观察10 min确认止血后才能离开。

3.2 皮下血肿的护理

拔针后即刻发生的皮下血肿:立即用手的大鱼际沿着针眼及其上下方血管纵行压迫止血;抬高手臂,以促进血液回流;冰袋冷敷于肿胀皮肤表面10～20 min,可以减少渗血,减轻肿痛;冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷以达到消炎、去肿作用[10]。24 h后改为热敷,可减轻患者疼痛加快皮下血肿的吸收,也可用鲜马铃薯切片外敷血肿部位,因马铃薯有清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效,可防止血管通路并发栓塞和感染[11]。血肿部位也可用喜疗妥药膏外涂并轻轻按摩,可以加速皮下血肿的吸收,以促进血管软化。

[1] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2010:6.

2.[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:96.

[3] 唐美玲.肿瘤化疗患者血管保护的综合预防对策[J].实用临床医药杂志,2010,14(6):17.

[4] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2010:64.

[5] 郝 晶,王 红.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析和护理[J].中国血液净化杂志,2006,5(7):405.

[6] 吴春燕,王国红,王文娟,等.血液透析患者人造血管内瘘并发症的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):29.

[7] 陈 瑶.离心方向静脉穿刺在中老年患者静脉输液时的应用[J].中国临床保健杂志,2009,12(4):433.

[8] 邱春华,裘冬芬,张小芳.两种拔针后按压方法的比较[J].中国实用护理杂志,2005,20(9):843.

[9] 梁丽英.血液透析患者动静脉内瘘压迫止血方法效果比较[J].齐鲁护理杂志,2011,17(13):95.

[10] 蔡美云.多西他塞类药物输液外渗的护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(8):6.

[11] 詹琳清.新鲜马铃薯外敷治疗药物渗出组织损伤的研究[J].中国实用护理杂志,2005,21(10B):4.