乙肝为何难以治愈

本刊记者 王婷婷

2010年世界卫生大会WHO通过决议，将每年的7月28日定为“世界肝炎日”，其目的在于提高各国政府及公众对于肝炎危害的认识，为解决这一问题凝聚共识、投入资源。当下，乙型肝炎作为肝炎的一种，已经成为困扰人们生活的一大隐忧。乙肝缘何难治？它的起源与传播途径是什么？现阶段临床治疗中的问题又有哪些？记者就此采访了首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任、中华医学分会肝病学会分会主任委员贾继东教授。他对这些问题做了全面而深入的解析。

乙肝难以治愈的基本原因

乙肝表面抗原是1964年由一个美国教授Blumberg在澳大利亚土著人的血清当中发现的，当时叫做澳大利亚抗原（简称为“澳抗”），后来证实是乙肝病毒的表面抗原。它主要是经过血液途径传播的。现在人们所说的难以治愈的乙肝是指慢性乙型肝炎，因为成人或3岁以后感染的急性乙肝，90%以上是可以治愈的。对于慢性乙肝来说，目前尚无有效清除病毒的方法，但可以通过药物长期抑制病毒，从而减少肝硬化或肝癌的发生。

慢性乙型肝炎病毒感染可分为两种：一类是有明显症状或转氨酶水平较高者，叫作慢性乙型肝炎；另一类，虽然长期乙肝表面呈阳性，但是肝功能正常，这类患者叫做慢性携带者。所谓难治主要是针对这两种情况而言的。慢性乙型肝炎难治的机理很复杂，但主要是人体免疫系统和病毒两方面的原因。其中，最主要的是免疫系统的问题。如果在生命的早期，如新生儿期或一两岁以前感染乙肝病毒，因为患者的年龄太小，免疫系统不够成熟，还不能够对病毒进行识别，给出一个免疫反应。所谓免疫就是排斥、抵抗外来的东西。而导致病毒长期在人体生存和繁殖，两者相对“和平共处”，这段时期叫作免疫耐受期。这时病毒对人体基本不引起伤害，而人体对病毒也无明显“伤害”，患者的免疫系统既不能识别HBV（乙肝病毒），也不能有效清除HBV，这个时候如果用现有的药物进行抗病毒治疗，很难取得持久的效果。免疫耐受期可以持续几年甚至是十几年的时间。随着年龄增长，人的免疫系统逐渐成熟，可以开始识别并试图清除病毒。清除的结果，如果很恰当（免疫力反应强度比较适中），就可以消除病毒，同时不会对肝脏带来过大的伤害；免疫反应太强就可能导致重症肝炎；而若免疫功能有反应，但强度不够，则清除不掉病毒，同时造成反复或持续的肝细胞损害，免疫系统清除病毒的效果主要就是这几种结局。

病毒自身因素也是导致乙肝难以治愈的一大原因。乙肝病毒可以在人体肝细胞内形成一种非常稳定的共价闭合环状DNA（cccDNA），它是乙肝病毒进行繁殖的原始模板，虽然其含量较少，每个肝细胞内只有5～50个拷贝，但对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义，只有清除了细胞核内的cccDNA，才能彻底消除乙肝患者的病毒携带状态，但现在的药物没有直接能清除它的，所以它隐藏在肝细胞内且可长期稳定的存在。这两个原因综合起作用，是导致乙肝难以治愈的主要原因。

临床治疗的现实问题

据贾继东介绍，不是所有的慢性肝炎患者都需要治疗。目前多数国内外专家的意见是，只有当HBV-DNA水平高，而且转氨酶水平也高或有肝组织明显炎症坏死的情况下，才需要治疗。

现阶段乙肝治疗主要是应用抗病毒药物来抑制病毒，目前主要使用两大类药物，一类是注射用干扰素药物，另一类是口服的核苷类药物。干扰素有一定的抗病毒活性，但同时有免疫调节作用，其优点是如果有效，效果就比较稳定。但问题是，它的有效率比较低，而且副作用比较明显。口服核苷类药物可以直接抑制病毒，效果比较好。但是，它对免疫功能起的作用比较小，能够有效抑制病毒，但很难清除病毒，一旦停药，疾病很容易复发，因此需要长期治疗。故这两类药是各有优缺点。总的来说，干扰素适合比较年轻、E抗原阳性、转氨酶高但病毒水平相对不是很高的患者，它的好处是疗程相对比较固定，如果有效，那么效果比较稳定，如果E抗原转阴、E抗体出现，即所谓的“大三阳”转成“小三阳”，停药后其疗效就相对比较稳定。口服核苷类药物则相反，它的抗病毒作用比较强、副作用很少、适合面比较广，但是有一个问题是，它需要长期用药，一旦停药就比较容易复发，而长期用药就会带来一个问题，就是耐药。

治疗肝炎的技术，全世界到目前为止，就是刚刚提到的使用那两类药物的治疗。习惯上被称之为临床标准治疗或规范治疗。其他的方法还在探索当中，比如，细胞治疗、基因治疗、免疫治疗等，还没有取得真正临床的成功，没有真正取得令人信服、国际国内专家普遍认可的证据。总的来说，尽管不能清除病毒，但可通过注射干扰素或口服核苷类药物，从而很好地控制病毒。就像通过控制血糖或血压可以减少心脑血管、肾脏、视网膜的并发症一样，通过长期控制病毒从而减少肝硬化、肝癌的发生。对大多数人来说，乙肝作为一个慢性病，治愈是很困难的，但是它是可以得到良好控制的。