剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠36例临床分析

天津市静海县医院（301600）元凤霞

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesareansection pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产瘢痕处异位妊娠，是剖宫产一种少见而危险的远期并发症。随着剖宫产率增加，再次妊娠于剖宫产子宫切口处的情况日趋增多[1]。病因尚不明确，文献中称可能与子宫切口愈合不良有关，也可能与孕卵或滋养细胞通过微观可见的裂隙，种植在有缺陷的瘢痕处，此处肌层薄弱，在妊娠过程中容易导致阴道大出血[2]，可危及妇女健康甚至生命。本文对我院收治的36例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的病历资料进行回顾性分析，以期供研究参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料 我院自2007年1月～2012年1月共收治剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠者36例，均有1次以上剖宫产史，均为早孕；剖宫产距发病间隔最短8个月，最长9年，平均为4.8年。

1.2 诊断 停经史36例（100.0%），停经时间最短为36天，最长为120天，平均为55天；子宫增大21例（58.3%），阴道不规则流血15例（41.7%），5例出现大出血（13.9%），1例无阴道流血（2.9%）；妇科检查：子宫如孕40～90天大小，宫颈未见变形。

1.3 检查 36例患者均行超声检查，24例超声提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，周围血流信号强烈，考虑为CSP，属于胚囊型，其中5例提示子宫切口肌层变薄或连续性中断，肌层最薄处厚度平均（3.2±0.8）mm；另外7例患者诊断为宫内早孕，行人工流产或药物不全流产后复查超声子宫前壁下段不均回声，有血流信号，属不均质团块型。血绒毛膜促性腺激素（HCG）水平检查；456 mIu/ml～＞100000mIu/ml，其中＞100000mIu/ml者17例，＜2000 mIu/ml者10例，2000～5000 HCG＜2000 mIu/ml者9例。

1.4 治疗 ①HCG＜2000 mIu/ml的10例患者采用常规MTX保守药物治疗加刮宫术，即给予甲氨喋呤1mg/kg，肌内注射Qod×4次，亚叶酸钙0.1mg/kg，肌内注射Qod×4次，用药的同时给予预防感染、止血药物治疗。患者的HCG值下降至接近正常水平，在B超的监护下行刮宫术，术中出血量＜80mL。②HCG值介于2000～5000 mIu/ml的9例患者采用超声引导下抽吸妊娠囊液并MTX孕囊内注射后24～48小时刮宫术，术中出血量＜120mL。但2例患者术中大出血急诊介入治疗。③HCG＞100000mIu/ml的17例，有3例患者误行人工流产术致大出血急诊子宫动脉栓塞治疗成功，余14例患者常规行双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注，即两侧子宫动脉甲氨喋呤各50mg灌注，术后24～48小时B超监护下刮宫术，术中出血＜100mL。

2 结果

3 6例患者均痊愈出院，H C G＜2000mIu/ml的10例患者采用MTX保守药物治疗加刮宫术，均获成功。H C G 2000～5000mIu/ml的9例行B超引导下局部抽吸妊娠囊液，并在病灶局部注入MTX24～48小时后清宫成功7例，2例因在清宫术中大出血，均急诊行子宫动脉栓塞治疗成功；HCG＞100000mIu/ml的17例有3例患者因人工流产术致大出血急诊子宫动脉栓塞治疗成功，余14例患者行双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注+刮宫术成功。

3 讨论

3.1 病因 其发病机理可能与局部解剖或理化因子的改变有关，但也有可能与孕卵游走过快或发育迟缓降至子宫峡部着床有关，在刮宫术或自然流产时绒毛得不到完全的剥离，使得子宫下段肌纤维缺乏，从而导致肌肉不能自由有效地收缩，也使得血窦开放不能自行控制，导致术后大出血。

3.2 临床特点 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床表现无特异性，在妊娠早期其临床表现与自然流产相似，常表现为短暂停经后出现不规则阴道流血，易误诊为先兆流产，不全流产等，但少数仅有停经而无阴道出血。

3.3 超声检查 可明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系，是诊断本病的关键。唐爱君等研究显示[3]，1次及＞1次B超检查有助于CSP患者的早期诊断，超声可清楚显示：子宫峡部增大，瘢痕部位有混合性包块或妊娠囊并凸向子宫前壁，呈浸润性生长，周围血流信号丰富；妊娠囊和膀胱之间有一层薄的子宫肌层，其他部分肌层回声尚均匀；子宫纵切面可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系及周边血流，为诊断切口处妊娠提供可靠依据，因此，应该常规超声检查[3]，提高诊断准确率，减少误诊。

3.4 治疗 治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠以排出妊娠物，保留患者生育功能为目标，但目前尚处于探索性阶段，有以下方法可以使用：①药物治疗+刮宫术；②子宫动脉栓塞+药物治疗+刮宫术；③腹腔镜或开腹瘢痕处组织切除术+瘢痕修补术；④子宫切除术。在治疗过程中发生不可控制的大出血时，子宫切除术是挽救患者生命的有效方法，但会导致患者失去生育能力。因此，多数做法是一旦确诊CSP，应尽早终止妊娠[4]，保留生育功能。金力等分析了北京协和医院15例CSP[5]及1998年以来美国Mt孕妇收集的有关CSP病报道29篇，共46例，认为CSP发生率呈上升趋势，而对其治疗采用子宫动脉栓塞为首选[6][7][8]，单用甲氨喋呤药物治疗可有效终止妊娠[9]，但有子宫破裂的潜在危险。其他报道甲氨喋呤单药治疗子宫切除率也较高，有一定的失败率，且有子宫破裂的风险。有条件的医院可以积极的引进子宫动脉栓塞+刮宫术，此方法可以降低患者阴道大出血的风险，同时也可以最大限度保留患者的生育功能，我院14例常规子宫动脉栓塞+药物治疗+刮宫术均获成功，故可在临床治疗首先考虑。