我院建立静脉用药调配中心的意义及临床应用

2012-04-13王远光张信平

实用药物与临床 2012年2期

王远光，张信平

2010年4月，卫生部办公厅印发《静脉用药集中调配质量管理规范》(以下简称《规范》)，简要概括了静脉用药调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)的意义。2010年，我院共有药品1 958个品规，其中注射剂型(包括输液)有624个品规，占31.8%，注射剂型占全部药品消耗金额的75%，与文献报道我国住院患者静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上一致［1］。本文就PIVAS的意义及临床应用进行分析。

1 建立PIVAS的意义

①提高静脉用药质量:PIVAS是按照制剂室GMP标准设计建造的，其配制的静脉用药质量与护士在开放式治疗室配制的静脉用药质量相比，有很大提高。②促进静脉用药的合理使用:对药师来说，PIVAS是一种崭新的工作方式，药师不再是打印发药汇总单，按单索药，而是要分析每一组输液的合理性(药物选择是否适宜、是否存在配伍禁忌、是否存在一次用药剂量过大、溶媒选择是否恰当等)。对不合理医嘱，药师要及时与负责医师沟通，请医师做相应调整［2-3］。③保障患者用药安全:《规范》要求“静脉用药医嘱(处方)审核，应由药学专业本科以上学历、具有系统的药学专业基础理论知识和5年以上临床用药调剂工作经验的药师以上专业技术职务任职资格者担任”。这从制度上保证了审方药师的素质，处方审核的质量得到保证［4］。④预防职业暴露:护士在没有任何防护措施下每天配置大量毒性药物(如肿瘤化疗药和细胞毒药物)，配置这些药物时产生的悬浮微粒很容易被吸入体内，对护士身体和周边环境带来一定的危害［5］。而PIAVS的配置人员穿上必要的防护服，并在生物安全柜负压下进行配置，其安全性得到保证。

2 PIVAS临床应用

2.1 特殊药品如泮托拉唑针，药品溶解和稀释后必须在3 h内用完［6］;青霉素类药物宜将1次剂量的药物溶于约100 mL输液中，于0.5～1 h滴完。一方面，可在较短时间内达到较高的血药浓度;另一方面，减少药物分解而产生致敏物质［7］。PIVAS要负责全院住院患者的静脉用药调配任务，工作量很大，因此，必须合理安排，将这些药品安排在第1批，配制完成后及时送到相关科室，保证静脉用药安全、有效。

2.2 特殊患者一些重症手术患者，每天的输液数量很大，有时甚至多达5、6袋。如果在PIVAS同时配置，部分输液放置的时间可能很长(＞6 h)，势必会影响药品的安全和疗效，这就要求PIVAS及时与临床科室沟通，安排配制时间，既要保证药品的质量，又要保证患者按时输液。

2.3 常见不合理用药分析通过《美康审方系统》和药师的审方，发现有如下不合理用药情况。

2.3.1 溶媒不合理 ①5%葡萄糖注射液+青霉素针静滴。青霉素在葡萄糖注射液中不稳定，如无特殊需要，宜以0.9%氯化钠注射液为溶媒较合适。②灯盏花素针+5%葡萄糖注射液。葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，灯盏花素在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故静脉滴注时不宜与其他酸性较强的药物配伍，应该用0.9%氯化钠注射液250～500 mL稀释后缓慢滴注。如药液出现浑浊或沉淀，请勿继续使用［8］。③奥沙利铂150 mg+0.9%NS 500 mL。奥沙利铂不能用0.9%NS溶解稀释，奥沙利铂150 mg应溶于5%GS 500 mL后避光静滴。④葡萄糖酸钙注射液30 mL+0.9%NS 250 mL。葡萄糖酸钙注射液30 mL应加入10%GS 250 mL后静滴。

2.3.2 用法、用量不适宜 ①5岁患儿，因“上呼吸道感染”给予静滴头孢替唑钠针1.5 g，儿童常规1d用量为20～80 mg/kg，1次/d或2次/d给药，该药单次剂量超量。②2岁女性患儿，因上呼吸道感染，给予头孢米诺1.25 g静滴，1次/d。头孢米诺儿童用量:每次20 mg/kg，3～4次/d。单次剂量过大不仅增加了药物不良反应发生率，并且造成一定程度的资源浪费;每日给药1次又造成药物在一定时间内不能维持其有效的血药浓度，达不到治疗效果。因此，应严格按照药物的说明书，根据药物半衰期的长短及其他药代动力学特征，正确应用抗菌药物，使其发挥应有的效能，同时，减少不良反应的发生。③49岁男性患者，因“2型糖尿病、周围神经病”，单次给予维生素B12针1.5 mg静脉滴注。该药用法应肌注，成人0.025～0.1 mg/d或隔日0.05～0.2 mg;用于神经炎时，用量可酌增。因此，该例用药超量。且《中国药典临床用药须知》(2010版)给药说明项明确指出，该药不得做静脉注射。建议需静脉用药时，使用甲钴胺注射液。④中成药临床用药超剂量问题。如2型糖尿病、糖尿病视网膜病变Ⅱ期患者单次使用红花注射液40 mL静脉滴注，而药品说明书的【用法用量】中指出，不同疾病用量也不同，用量最多时为静脉滴注治疗冠心病，5～20 mL/次，1次/d。另外，生脉注射液单次给予80 mL，超出药品说明书用量。《中成药临床应用指导原则》(征求意见稿)中明确指出，中药注射剂应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药，并按照药品说明书的推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，临床应用中药注射剂超出药品说明书推荐剂量和疗程时，应经临床病例讨论，并签署知情同意书。因此，医师在加大剂量时应权衡利弊使用。

2.3.3 联合用药不适宜 ①肌苷针+维生素B6针+维生素C+辅酶A针联用，维生素C、维生素B6均不宜与肌苷配伍，联用药效降低。②维生素C针+胰岛素针静滴，胰岛素与维生素C配伍后药效降低，不可同瓶滴注。③5岁女性患儿，因“上呼吸道感染”，给予头孢噻肟钠3.5 g+哌拉西林/他唑巴坦钠4.0 g。二者抗菌谱相似，对许多G-菌(包括铜绿假单胞杆菌)有良好的抗菌作用;二者作用机制相同，均可抑制细菌细胞壁的合成。合用时因竞争共同的靶位而产生拮抗，导致细菌耐药性增加。类似情况还有头孢匹胺针+阿莫西林/舒巴坦钠针、头孢哌酮针+阿莫西林/舒巴坦针、头孢米诺针+阿莫西林/克拉维酸钾针、头孢硫脒+阿莫西林/克拉维酸钾针等。④头孢呋辛钠针+地塞米松针静脉滴注。头孢呋辛钠与地塞米松针存在配伍禁忌，应分瓶滴注。⑤中药制剂与其他药物同瓶混合使用的问题，如舒血宁针+氯化钾针、血栓通针+胰岛素针+氯化钾针、甘草酸二胺针+茵栀黄针等，提示医师开具中药制剂时注意单独使用，避免与其他药物同瓶混合使用，以减少不良反应的发生。

2.4 降低患者医疗费用、减少浪费 PIVAS通过合理拼用，能够最大限度节约药品，减少资源浪费。如胰岛素注射液，1位患者的剂量为4～8 U/d(400 U/支)，我院药师设置了最小收费剂量，使不同患者“药品共享”。仅此一项，平均每位住院的糖尿病患者药费可下降200元左右(住院天数按我院2010年平均住院日—11d计算)。同时，通过设置合理的加药程序，节约一次性耗材(如注射器)，减少医院消耗。

2.5 解放护士，有利于提高护理质量［9］目前，我院PIVAS承担29个病区的静脉用药配制任务，每天约配制静脉用药2 700袋。在PIVAS成立之前，我院临床加药工作一直由临床科室护士承担，共需要29名护理人员，而PIVAS成立后，只需要18名护士，可节约10～12名护理人员，与文献报道基本一致［10］。原来的工作模式严重占用了护士护理工作的时间，在护理队伍严重缺编的情况下，要想提高护理质量，就必须将护士从繁忙的加药工作中解脱出来，用更多时间服务于患者。