一例孟鲁斯特钠诱发的精神异常患者的药学监护体会

周 宏，张瑞芬

支气管哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，临床常用治疗药物有糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、白三烯调节剂等。孟鲁司特钠作为白三烯受体拮抗剂，用于哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，也用于预防和维持治疗阿司匹林哮喘、过敏性哮喘及预防运动性哮喘。本文通过对1例支气管哮喘患者应用孟鲁斯特钠等药物治疗期间出现精神异常的药学监护，探讨临床药师参与治疗的意义，达到个体化治疗的目标。

1 病例简介

患者，女，36岁。主因“受凉后咳嗽、气喘2d，发热1d”于2010年4月5日入院。患者于2010年4月3日受凉后出现流涕、咳嗽、气喘，为呼气性呼吸困难，无发热、咳痰，无胸闷、胸痛。4月4日患者出现咽部疼痛，咳白色粘痰，伴寒战，体温37.7℃，自服“消炎药”后无明显好转。4月5日患者咳黄色痰，气喘加重，体温达38.6℃，遂到我院急诊科治疗，给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4∶1)5 g，盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，地塞米松5 mg治疗后，自觉症状稍减轻，为进一步治疗，于4月6日入院。

既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、脑血管疾病。有哮喘病史。患抑郁症8年，有自杀倾向、严重睡眠障碍，目前口服氟西汀(百忧解)1片/次，1次/d。2008年患糖尿病，不规则服药。2006年8月于我院行右乳癌改良根治术。2008年9月因左侧乳腺癌行左侧乳腺切除+前哨淋巴结切除活检术。

入院查体:体温38.3℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，急性面容，鼻翼扇动，呼气性呼吸困难，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查:血常规(4月5日):WBC 5.06×109/L，N 0.672，L 0.227，CRP 0.6 mg/dL。痰涂片(4月10日):革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌。

入院诊断:支气管哮喘急性发作;肺部感染;纵隔淋巴结肿大待查;左侧乳腺浸润性导管癌切除术后;右侧乳腺浸润性导管癌切除术后;2型糖尿病;抑郁症;脂肪肝;甲状腺结节待查。

2 临床事件分析

患者入院后因考虑体温较高，胸部听诊可闻及干湿性啰音，继续给予莫西沙星、头孢曲松抗感染，孟鲁斯特钠、茶碱、氨溴索等祛痰平喘，继续服用氟西汀改善抑郁症，阿卡波糖控制血糖。至4月14日病情较平稳，咳嗽明显减轻，但因失眠致睡眠、精神较差。15日患者出现情绪激动，言语多，失眠，存在较明显自杀倾向。

神经内科会诊建议酌情加用奥氮平2.5～5 mg，1次/d。心理科会诊:患者情绪波动极大，明显自杀倾向，进行心理治疗开导患者。建议继续服盐酸氟西汀分散片(20 mg)，1次/d;奥氮平2.5 mg口服，每晚1次，如无嗜睡等不良反应，可增至5 mg;用药期间注意监测血糖及体重的变化;给予心理干预1次;病情允许时，可预约心理治疗;患者情绪亢奋，性格偏执，既往有自杀未遂倾向，需要家属24 h陪护，妥善保管危险物品，预防自杀等意外。

药师分析患者治疗药物，发现莫西沙星、孟鲁司特钠均可出现中枢神经系统不良反应，通过查阅相关资料，以更详尽了解以上2种药物致精神异常的发生情况。

2.1 孟鲁司特钠与精神异常 孟鲁司特钠的药品说明书标示［1］:上市使用后有出现激惹、包括攻击性行为的报道。2007年9月-2008年7月，加拿大对孟鲁司特钠的产品专论进行了修订，添加了抑郁症、自杀行为和焦虑症的不良反应。美国也对产品专论做了类似的修改。2008年3月，FDA发布的早期安全性信息称，正在进一步调查孟鲁司特钠与自杀行为之间可能存在的关联性。此后，美国不良事件报告系统中接到的孟鲁司特钠相关病例报告增长了7倍［2］。加拿大产品专论中的消费者信息部分提出警告:如果出现自杀念头和行为，应停止使用孟鲁司特钠，并立刻联系医生或药师;如果出现明显的行为改变或情绪变化(如攻击行为、激越)，应向医生或药师咨询。

自孟鲁司特钠上市至2009年1月31日，加拿大卫生部共收到13例关于孟鲁司特钠引起自杀或自残行为的疑似不良反应报告。其中有8例报告显示，在减少用药剂量或停止用药后反应有所减轻，1例再次用药后又复发。除1例报告外，其他报告均是在FDA发布早期安全性信息之后收到的。另外，在此期间，加拿大卫生部还收到了另外29例有关孟鲁司特钠引起抑郁、敌意行为或精神病的疑似不良反应报告，其中19例病例在停止用药或减少用量后反应有所减轻，4例再次用药后又复发。29例报告中，13例是在FDA发布早期安全性信息后收到的。上述不良反应报告中尚未出现死亡病例。在这42例报告中，26例患者年龄在18 岁以下，5 例未明确年龄［2］。

2.2 喹诺酮类药物的中枢神经系统不良反应喹诺酮类药物因具有一定的脂溶性，能透过血脑屏障，抑制神经递质γ-氨基丁酸(GABA)，对抗其抑制作用而出现兴奋症状［3-4］。CNS中度反应包括头疼、头晕、身体乏力或失眠，有时也可能出现视觉异常、兴奋、噩梦等症状;重度反应包括精神反应、幻觉、抑郁和惊厥等［5］，其发生率很低(＜0.5%)。莫西沙星作为8-甲氧基氟喹诺酮类药物之一，同样具有上述不良反应。了解喹诺酮可能诱发神经系统不良反应的严重程度，才能对其神经毒性做出合理的评价，一旦出现重度反应则应立即停止治疗。

药师于4月17日将上述信息反馈给主管医师，患者停用孟鲁司特钠。20日，患者病情平稳，神志清，精神可，诉睡眠好。21日，因病情平稳调整抗生素治疗方案(头孢呋辛与左氧氟沙星)，停用莫西沙星。左氧氟沙星与莫西沙星均为喹诺酮类抗菌药物，换用后未再出现精神症状，考虑此患者发生精神症状主要与孟鲁斯特钠有关，且同期应用可致中枢神经不良反应的药物也可使精神症状的发生几率增加。24日，患者病情好转出院。

3 讨论

通过对该患者在药物治疗中出现精神异常不良反应的分析，笔者查阅相关资料，发现孟鲁斯特钠引起精神症状尽管在国内报道不多，但FDA与加拿大卫生部均有提示，因此，药师应关注国内外药品的不良反应信息，提高对药品的认知度，及时提醒临床医生可能存在的药品安全问题;同时，对临床上中枢不良反应发生率较高的喹诺酮类药物，需给予关注，并对其病例加以总结，以更好地服务于临床。

［1］孟鲁斯特钠药品说明书.Merck Sharp＆Dohme Ltd.(UK).

［2］国家药品不良反应监测中心.加拿大警示孟鲁司特钠导致的精神科不良反应［EB/OL］.药物警戒快讯.［2010-5-1］.http://www.cdr.gov.cn.

［3］Ball P.Adverse drug reactions:implications for the development of fluoroquino lones［J］.J Antimicrob Chemother，2003，51(Supp11):21-27.

［4］展宏刚，路清华.喹诺酮类抗菌药物合理用药分析［J］.中国医药，2011，6(5):580-581.

［5］李贤文.喹诺酮类药物的不良反应及临床使用对策［J］.实用药物与临床，2006，9(6):376-377.