血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄

熊家锐，王玉斌，王本瀚

笔者所在医院2006-01～2010-08采用球囊扩张型支架及颅内自膨式专用支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者68例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例患者共69处颅内动脉狭窄。其中男42例，女24例；年龄23～70岁，平均57岁。反复短暂性脑缺血发作（TIA）入院62例，急性缺血性中风入院4例。有高血压病史63例，糖尿病史5例，有长期烟酒嗜好者5例。狭窄位于前循环者主要表现为肢体麻木、乏力、失语、智能减退、视力障碍、一侧霍纳综合征伴对侧感觉运动障碍、中枢性面瘫舌下瘫等；狭窄位于后循环者主要表现为眩晕、共济失调、视力障碍、构音障碍等。

1.2 影像学检查 66例患者术前均行CT、MR检查，发现脑干梗塞灶13例、小脑区多发梗塞灶1例，双侧枕叶区有小梗塞灶1例，基底节区腔隙性梗塞灶45例。所有患者颅内血管狭窄均由选择性全脑血管造影确诊，其中颈内动脉颅内段 （C1～C5段）4处，大脑中动脉M1段45处，大脑中动脉M1与M2段交界处4处，椎动脉颅内段5处，基底动脉10处，颈内动脉床突上段狭窄合并基底动脉狭窄1处。狭窄程度按NASCET标准[1]均＞50%，呈“发线样”狭窄（＞90%）者 41 例，平均狭窄（80.3±7.92）%，狭窄长度 3～9 mm，平均（5.89±1.82）mm。 按 Mori颅内血管狭窄分型[2]，A型54处、B型15处。

1.3 治疗方法 62例采用择期手术，即全脑血管造影确诊后，予硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d、阿斯匹林300 mg/d连续口服6 d再行支架置入血管内成形术。手术方法：局麻下Seldinger法股动脉穿剌置6F导管鞘并全身肝素化，行选择性全脑血管造影复核血管狭窄部位、狭窄长度及程度后改全麻插管，将6F导引导管置于接近颅底位置。采用球扩式支架者：根据造影结果选择大小合适球囊扩张型支架，在路图下小心将微导丝穿过狭窄段并使其头段进入远端皮层动脉，沿导丝将所选支架置入狭窄段，造影确定位置准确后缓慢充盈球囊，造影观察支架释放情况，如支架与血管贴壁良好，无明显残余狭窄，即缓慢回撤球囊。采用颅内自膨式支架者：根据造影结果选择大小合适gateway球囊狭窄段预扩，所选球囊直径小于狭窄远端正常血管直径0.5～1 mm，然后置入Wingspan支架，Wingspan支架直径大于狭窄近端正常血管直径0.5 mm。前循环术后继续维持肝素化为24 h，后循环维持肝素化48 h。术后硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d口服1年，术后阿斯匹林300 mg/d口服1年后改为75 mg终生服用。另4例为急性颅内动脉血栓形成患者 （中风急性期入院），行动脉溶栓血管再通后发现动脉狭窄，急诊行支架血管内成形术（方法同上）。

2 结 果

本组68例计69处颅内动脉狭窄均一次性成功支架置入。1例颈内动脉床突上段狭窄合并基底动脉狭窄者，1次性于2处病变各置球囊膨胀型支架1枚。69处狭窄术后即刻造影狭窄平均降至（4.68±9.53）%，其中狭窄管径恢复正常 10处，残余狭窄最大者为25%。无颅内出血、支架内急性闭塞、心肌梗死等与手术有关的并发症。短期随访（术后5～24个月），68例患者均未再出现脑缺血性中风发作；脑血管造影随访55例（术后6～23个月），结果显示原血管狭窄部均保持通畅，支架内无再狭窄，其分支血管无闭塞；1例见支架内有明显的内膜增生，但狭窄＜50%。

3 讨 论

3.1 疗效分析 症状性颅内动脉狭窄积极的治疗方法应是重建狭窄血管，使之在还没有完全闭塞前恢复正常血流。外科手术可行颅内-颅外动脉吻合术，但适应证窄，尤其对狭窄位于后循环不能广泛使用。随着血管内治疗技术的提高，血管内成形术已成为颅内动脉狭窄重建的主要方法，早期开展的主要是颅内动脉狭窄球囊扩张成形术，但随后大宗病例的应用表明其并发症高、疗效差[3]。21世纪初，由于柔软的冠脉支架（球扩式支架）的出现，使血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄成为可能，临床应用情况国内外已多有报道[4-6]。定位准确、支撑力强、术后残余狭窄小、操作简便、价格低廉是球扩式支架优点，但支架柔韧性较差，血管通过性与位率较低，支架释放术中狭窄动脉破裂出血风险相对较高。近年来随着颅内动脉狭窄支架成形专用自膨式支架（Wingspan）的出现，较好地解决了球扩式支架上述缺点，并与球扩式支架形成优势互补，使颅内动脉狭窄支架成形术的适应证进一步扩大，手术安全性与成功率大大提高，手术并发症进一步减少。本组68例计69处颅内动脉狭窄均一次性成功支架置入，狭窄从（80.3±7.92）%降至（4.68±9.53）%，无手术相关并发症，短期随访疗效肯定。但该方法远期疗效还需要长期随访与可靠的临床随机对照研究进一步证实，不过相信这一技术将具有较大的发展前景。

3.2 掌握手术适应证与防止手术并发症 术中血管破裂出血是颅内动脉狭窄支架血管内成形术最严重并发症[7]。本组未出现该并发症，这可能与本组患者的选择（手术适应证的掌握）与使用颅内自膨式专用支架（Wingspan）有关。该并发症出现除由于支架选择过大外，主要与患者血管狭窄段的几何学形态有关。Mori等[2]将颅内血管狭窄分为3型：A型、病变长度＜5 mm；B 型、病变长度 5～10 mm，呈偏心或血管接近完全闭塞；C型、狭窄长度＞10 mm，或病变成角＞90°。其中A型是血管内支架成形术最佳适应证。Levy等[7]报道2例术中动脉破裂均为Mori C型。近年来由于颅内自膨式专用支架（Wingspan）的使用，较好地解决了应用球扩式支架在颅内应用的主要缺点。本组A型54处、B型15处，无C型病例。所有B型均使用Wingspan支架。鉴于目前球囊扩张型支架直径均≥2.5 mm，所以拟行球扩式支架成形的狭窄血管远近端正常口径应≥2.5 mm，以防止术中血管破裂出血，对于有些部位的血管狭窄远端正常口径<2.5 mm者原则上也使用Wingspan支架。本组早期1例大脑中动脉M1与M2交界处狭窄，其狭窄远端正常管径仅为2.3 mm，由于没有Wingspan支架，但仍成功置入 2.5 mm×13 mm Helistent球囊膨胀型支架1枚，术后即刻造影狭窄管径恢复正常。文献报道，48%脑梗死患者伴有发病相关的血管狭窄，其中有1/2以上狭窄程度＞70%，如果不扩张狭窄血管就可能重新闭塞[8]。所以，一旦动脉溶栓血管再通后发现主流动脉有狭窄，尤其是后循环狭窄，只要狭窄血管形态适合支架成形，均急诊支架置入重建狭窄血管。本组4例是急性颅内动脉血栓形成动脉溶栓血管再通后发现的动脉狭窄，均成功急诊行支架血管内成形术。综合国内外学者的报道[4-9]并结合临床经验，笔者认为有明显症状的颅内动脉狭窄血管内支架成形术适应证可包括：①无严重神经功能障碍及严重全身系统疾病；②血管管径狭窄＞50%；③无大灶梗死；④侧枝循环差；⑤血管狭窄段长度＜10 mm，应用球扩式支架应狭窄血管应无明显成角且狭窄血管远端正常口径≥2.5 mm；⑥动脉夹层；⑦急性颅内动脉血栓形成动脉溶栓血管再通后，发现伴有与发病相关的血管狭窄，符合上述条件⑤者可急诊行血管内支架成形术。

3.3 材料选择与操作体会 由于颅内动脉较复杂且高度迂曲，颅内球囊扩张型支架具备以下特点[9]：①柔顺性好，能够通过迂曲的颅内动脉（如虹吸段）而到达靶血管；②X线下不透光性能好，操作中能准确定位；③支架压低，使用较低的大气压就可以释放支架，避免高压力使动脉破裂；导引导管一般选择支撑力好、内腔大、头段柔软导管，Envoy导管（Cordis）可以满足各个位置支架的释放；微导丝一般选择 Luge（Bosten公司）或 ATW（Cordis公司）。操作体会：导引管的放置，前循环特别是M1的狭窄，导引管头端应置于颈内动脉岩段，以便对输送支架的微导丝产生较大的支撑力；后循环则置于第二颈椎水平，如椎动脉开口小，6F导引管难以通过时可将导引管置于锁骨下动脉内并更换长鞘（70 cm或90 cm）以加强导引管的支撑力。准确测量狭窄程度与长度后，在路图状态下小心将微导丝穿过狭窄段并使其头段进入远端皮层动脉，沿导丝将所选支架置入狭窄段，所选支架直径略小于或等于狭窄远端血管的口径，原则上支架应超出狭窄血管远近端各1 mm，即刻造影观察支架位置准确且无血管破裂征象（造影剂溢出狭窄血管）后释放支架。扩张球囊时遵循小量、缓慢的原则，一般从3～5个大气压增加至7～8个大气压，反复2～3次，回撤球囊时一定要将球囊去胀后透视下缓慢撤出，如发现支架有移位应再次扩张球囊，使支架与血管壁紧密贴合。颅内自膨式专用支架（Wingspan）由先进的空心管轴所构成的全新稳定导管是专为改善导入过程以及更好地控制支架而设计的，与球扩式支架相比，更具有柔软、易通过性和安全性。安全性是自膨式支架的突出特点，在支架置入前，与球扩式支架相比，小直径球囊的置入预扩张有效减少了血管穿孔或断裂的发生率，提高了手术的成功率。缺点是操作较球扩式支架复杂，术者需要助手良好的配合，价格昂贵。

[1]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl Med,1991,325(4):445.

[2]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1998,19(8):1525-33.

[3]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR,1999,20(8):971.

[4]Mori T,Kazita K,Chokyu K,et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease[J].AJNR,2000,21(2):249-54.

[5]缪中荣，凌 锋，李慎茂，等.支架辅助血管成形术在症状性颅内动脉狭窄治疗中的作用[J].中华医学杂志，2002，82（4）：657.

[6]黄海青，刘建民，洪 波，等.颅内动脉狭窄血管内支架植入的疗效分析[J].介入放射学杂志，2003，12（3）：186.

[7]Levy EI,Horowita MB,Koebbe CJ,et al.Transluminal stentassisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory,posterior circulation ischemia:early results[J].Neurosurgery,2001,48（6）:1215-21.

[8]缪中荣，凌 锋.缺血性脑血管病介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，2003.70.

[9]熊家锐，王玉斌，王庆宣，等.血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄[J].中国临床神经外科杂志，2004，9（4）：275.

[10]熊家锐，王本瀚，王庆宣，等.血管内支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄[J].实用医药杂志，2007，24（1）：23.