多模式CT成像指导下个体化溶栓治疗急性脑梗死11例体会

中铁二十局中心医院神经内科（咸阳712000）

王少君 刘连锋 刘 建 郭舒雯 马 海 罗建利 霍金莲

溶栓治疗是脑梗死急性期最有效的治疗方法，然而其严格的时间窗限制使得绝大多数患者失去了治疗机会，如何使更多的患者获益成为重要的治疗挑战。随着医学影像学的发展，基于多模式影像学技术（MR PWI／DWI，CTP／CTA）指导溶栓受到关注，并已在一系列国际大规模试验中被使用，DIAS和DEDAS试验结果均证实，在延长时间窗情况下，根据多模式影像学技术确定缺血半暗带存在，从而指导个体化溶栓治疗具有较好的安全性和有效性［1，2］。我们自2011年1月至今对发病12h内的脑梗死患者进行了多模式CT成像指导下尿激酶静脉溶栓治疗，并取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 从2011年1月至2012年5月在我院诊治的急性前循环脑梗死患者，纳入标准：年龄18～80岁；发病12h内；临床表现为卒中综合征；NIHSS评分介于4～25分；脑CT排除脑出血，CTP／CTA证实存在缺血半暗带：CBV正常或CBV＜1／3CBF；意识清楚或轻度嗜睡；患者或家属签署知情同意书。排除标准：参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。研究期间，我科共收治符合入选标准的急性脑梗死患者30例，其中经多模式脑CT检查符合溶栓条件的17例，共有11例患者同意行溶栓治疗，其中男5例，女6例，年龄38岁～78岁，平均年龄64岁。

2 静脉溶栓方案 尿激酶50～100万单位溶于生理盐水100～200ml中，持续静滴30min；尿激酶滴完后再观察10～20min，如临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，可追加其25～50万单位，静点10～30min，但总量一般不超过150万单位；溶栓后立即静点低分子右旋糖酐或706代血浆500ml／d，共10d，发病24h后开始口服阿司匹林100mg／d，共10d。

3 观察指标 溶栓后24h的神经功能缺损症状采用NIHSS评分来评价，溶栓后3个月的预后则采用NIHSS、mRS及BI共同评价。安全性方面：症状性脑出血（NIHSS评分增加4分或以上）及病死率。

结 果

溶栓后24h有6例患者NIHSS评分有明显改善（NIHSS减分4分以上或神经功能缺损症状完全消失），溶栓后3个月良好预后的病例数8例（BI指数在95分到100分；mRS在0～2分）

1例出现牙龈渗血，未经特殊处理，自愈；1例发生症状性脑出血，无1例死亡病例。

讨 论

时间窗在4.5h内的静脉溶栓治疗是国际上公认的能改善急性缺血性脑卒中结局最有效的治疗方法，但狭窄的时间窗极大的限制了这项治疗带给患者的益处。由于患者血管的基础病变，侧枝循环，脑组织的血流储备及缺血耐受性的不同，即使是严格按照规定的时间窗和标准进行溶栓治疗，疗效却有显著的差异，因此单纯根据发病时间确定的时间窗进行溶栓往往不能获得足够的信息指导溶栓治疗。而依据多模式影像技术界定的病理生理治疗窗，使影像学指导的个体化溶栓治疗成为急性缺血性脑卒中研究的热点和发展方向［1］。有报道表明对于发病3～9h，经过多模式CT选择的患者溶栓后临床有效率可达71.4%，且比较安全，并未增加颅内出血发生率［3］。但我国在这方面只有个别大医院开展了这方面工作，大部分医院尚未广泛开展。研究表明脑梗死发病24h内50%患者尚存在缺血半暗带［4］，因而对发病时间窗超过4.5h的缺血性脑卒中进行快速神经影像学评价下指导溶栓治疗，使更多的患者受益成为可能。我们研究表明对发病12h内的急性脑梗死患者在多模式CT指导下静脉溶栓治疗仍然有效，但因样本量少，有待于进一步大样本临床试验明确。

虽然静脉溶栓疗效肯定，但其对严重脑卒中患者（NIHSS评分＞20分）或颈内动脉、大脑中动脉等大血管闭塞患者往往临床疗效不佳［5］，我们有2例大脑中动脉闭塞致大面积脑梗死患者溶栓后症状无明显改善，且溶栓后病情继续进展加重；1例心房纤颤继发大面积脑栓塞患者，溶栓后继发脑出血，病情进展加重。因此我们建议对于临床考虑大面积脑梗死患者采用动脉和静脉联合溶栓甚至机械取栓，提高血管再通，改善临床功能，可能是一种更佳的选择；对心房纤颤所致大面积脑栓塞者谨慎溶栓。2例发病12h患者溶栓前CBV＜1／3CBF，NIHSS评分8分，溶栓后24h患者梗死症状未改善，但其3个月时的mRS评分明显改善，我们溶栓治疗认为有可能减少了进展性卒中的发生［6］，并且有助于其远期预后恢复。

溶栓治疗急性缺血性卒中的主要危险是合并症状性脑出血。而在多模式影像指导下，严格按照溶栓方案，症状性脑出血无明显增加［3］。我们所进行的11例静脉溶栓治疗者中1例出现继发脑出血。

总之，我们的研究进一步证实通过多模式影像（颅脑CTP／CTA检查）指导下的个体化溶栓治疗可根据脑梗死的病理生理过程选择适合接受再灌注治疗的患者，使再灌注治疗时间延长，使更多患者受益，且颅内出血并发症的发生明显增加，安全可靠。且颅脑CTP／CTA检查，较通过头颅核磁共振灌注加权（PWI）与弥散加权（DWI）确定缺血半暗带，运行成本低，检查时间短，进一步观察研究。

［1］Hacke W，Albers G，Al-Rawi Y，et al.The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial（DIAS）：aphase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase［J］.Sroke，2005，36：66-73.

［2］Furlan AJ，Eyding D，Albers GW，et al.Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke（DEDAS）：evidence of safety and efficacy 3to 9hafter onset［J］.Stroke，2006，37：1227-1231.

［3］孙 威，丁则昱，张静波，等.急性脑梗死患者多模式CT指导下的静脉溶栓治疗［J］.中华神经科杂志，2010，43（4）：256-260.

［4］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，et al.Recommendations for imaging of Aacute ischemic stroke：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

［5］Connors JJ，Sacks D，Black CM，et al.Training guidelines for intra-arterial catheter-directed treatment of acute ischemic stroke：a statement from a special writing group of the Society of Interventional Radiology［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（12）：1507-22.

［6］王少君，霍金莲，彭国光，等.急性缺血性卒中的早期神经功能恶化［J］.国际脑血管病杂志，2011，19（4）：286-291.