CT定位下微创引流治疗高血压脑出血影像学及临床效果分析

宁夏自治区中卫市人民医院放射科（中卫755000） 赵洪祥

高血压性脑出血是指由过度刺激、过度脑力和体力劳动等引起的血压剧烈升高，导致已病变的脑内小动脉破裂出血，故也称为高血压脑出血。出血部位由于脑白质组织结构相对疏松易发生出血，常发生于基底节、内囊、脑白质，桥脑和小脑次之。脑白质常发生蛛网膜下腔出血，广泛且危急。有报道采用显微镜下小骨窗开颅术治疗本病［1］，我院采用CT定位下微创引流穿刺术，报导如下。

资料与方法

1 临床资料 选取2010年7月至2011年7月，我院收住高血压脑出血的病历124例，手术68例，其中男31例，女37例，年龄42～85岁，平均68.0±1.2岁。术前CT情况：血肿量（不包括脑室及蛛网膜下腔积血）以多田氏公式计算：小脑出血15～29ml 3例，背侧丘脑出血20～5ml 5例，基底节区出血30～60ml 30例，大于60ml 23例，皮质下出血30～60ml 7例。

2 方 法 术前头部CT定位扫描、病情稳定术后第二天复查，GE Hispeed双排螺旋CT机扫描，仰卧位，扫描颅底至颅顶，层厚为5mm。CT定位方法，参照克氏定位法，采用OM线及L线垂直定位法：剃光头发，清洁头皮。将患者外耳道与眼外眦的连线（水平线OM线）双侧用龙胆紫标记；外耳道前方1.5cm处与OM线垂直线（L线）双侧用龙胆紫标记，OM线、L线分别用金属丝做标记。

术前术后严格按照定位线OM线、L线扫描。穿刺点选择：CT图像上选择出血最大层面上，避开皮层大血管、选择离头皮最近点，就是确定的穿刺点或者靶点；计算该点到OM线的距离、测量该点到L线的距离，在患者头皮上寻找相对应的点，就是头皮穿刺点。穿刺点到血肿中心连线的距离，是计划进针的最大深度，角度是计划进针的角度。出血量在30～50ml之间采用单管引流，不采用双管引流［2］；双管引流尽快解除压迫，降低颅压，挽救生命。

微创手术方法 ：①Y-L1型钻针钻头钻透硬脑膜、拔出 钻芯、钝头 针 芯插入三通体内缓慢推入血肿内。②拔出钝头针芯，三通体针柄侧孔引流或抽吸、通过针柄针孔生理盐水4～5 ml，等量置换直反复冲洗，至冲洗液变淡。③针柄侧孔连接引流袋夹管；生理盐水5ml+尿激酶10万单位，针柄针孔注入3ml或5ml（尿激酶6万或10万单位），无孔盖帽封闭三通体针体，闭管3～4h或2～3h后开放引流。如有新鲜出血，生理盐水3ml+血凝酶1ml（1单位），闭管5～10min，开放引流。血肿量在30ml左右，首次抽吸血肿量的30%，约10ml左右；大于30ml者，根据血肿量和脑疝情况，一般首次可抽吸血肿量的40%～60%［3］，残留血肿达到减压止血目的。术后冲洗、溶解血栓同上。血肿引流暗红色液体逐渐变少，复查CT血肿基本消失拔除引流管。

结 果

CT定位引导微创引流手术准确率100%。同层面、同角度术前、术后CT图像血肿最大直径比较，术后当天明显减小50例（差值大于5mm）、变化不明显的10例（差值在5mm之内）、相等6例、增大2例。

术前术后血肿体积比较：明显减小的52例（差值大于10ml者为明显减小），变化不明显的9例（差值小于10ml者为不明显），基本相等7例，增大2例。变化不明显的是未完全坏死的血管慢性渗血，相等和增大是由于术后坏死出血、继续出血。术后2d血肿基本清除8例，3d血肿基本清除28例，7d血肿基本清除32例。

讨 论

颅内骨性部分是不可能扩展的密闭空间，大部分空间有脑组织充填，微调空间沟、裂、池及蛛网膜下腔等潜在腔隙有脑脊液充填（约150ml），枕骨大孔是脑组织向外扩展的唯一通道。

出血引起的机械性压力，水肿导致脑组织膨胀，脑脊液回流障碍、脑压升高形成的压力［4］，三种压力共同传向枕骨大孔，压迫脑组织形成脑疝。脑疝和继发性脑干出血常是高血压脑出血最主要的致死原因。7h内清除血肿，迅速解除脑组织压迫，是防止或减轻继发性神经细胞损害，有效保护神经功能，提高生存率及生活质量。

CT定位：能够提供血肿大小、位置、大血管位置等准确信息；为术者确定穿刺进针位置、角度、深度，减轻手术对脑组织的损伤。准确比较微创引流术前、术后血肿的改变情况，及时为术后用药、引流提供准确信息。

本次观察结果显示，CT定位引导微创引流手术准确率100%，术后血肿明显减小52例，变化不明显的9例，基本相等7例，增大2例。术后2d血肿基本清除8例，3d血肿基本清除28例，7d血肿基本清除32例。结果标明CT定位能准确确定血肿穿刺位置、避开重要血管结构、避开脑组织的重要功能区，减少盲目手术带来的风险性；颅内血肿微创清除引流术，具有手术简单、创面小、手术时间短、引流和溶栓便于控制等特点。二者结合疗效肯定。

［1］张 超，李传坤.微侵袭治疗高血压脑出血65例分析［J］.陕西医学杂志，2010，39（9）：1152-1153.

［2］郑汉东，吴文有.基底节区高血压脑出血开瓣手术与双管钻孔引流术的对比研究［J］.重庆医学，2009，38（10）：1200-1201.

［3］吴全理，汤 华.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：9-11.

［4］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京：军事医学科学出版社，2006：17-37.