心脏锐性伤的急诊救治体会

新疆自治区昌吉州人民医院外科（昌吉831100） 纪 成

心脏破裂伤是心脏创伤中较为严重的类型，多由尖刀、枪弹、弹片等锐器伤造成。其病情凶险，进展快，若不及时正确处理，患者可迅速死亡［1］。伤员往往在极短的时间内死于心脏压塞或失血性休克，早期诊断和及时治疗是救治的关键。此类疾病人群大多数为青壮年，为了更好地处理这类急诊，使之程序化，本文对11例心脏锐器伤的救治做出总结，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本院自2009年3～12月期间共收治外伤性心脏破裂病人11例，均为男性，年龄21～65岁，平均43岁。伤后就诊时间15～240min，平均45±15min。其中刀伤9例，射钉枪伤1例，农具犁伤1例。所有患者术前出现休克，颈静脉怒张，脉压差减小，静脉压增高，Beck三联征。术前经B超、X线胸片、CT、中心静脉压测定进一步明确诊断。合并损伤：左前降支2例；肺损伤9例，胃损伤3例，膈肌裂伤4例，肋间血管断裂4例，胸廓内动脉断裂5例。本组病例均有胸痛、呼吸困难等症状。来诊时3例意识清，2例意识模糊，6例意识丧失。急性循环障碍5例，其中心脏压塞型1例，失血性休克型4例。无循环障碍6例。7例术前行心电图检查，其中窦速5例，ST-T段改变3例，房室传导阻滞1例，窦性心动过缓2例。9例术前行彩超检查，6例术前行诊断性心包穿刺，5例抽出血性液体。11例患者均通过术中探查明确为心脏破裂伤，射钉枪击中前胸部致心包异物1例，右心房破裂1例，左心室破裂2例，右心室破裂7例。

2 方 法 11例患者均紧急送入手术室急诊抢救。快速建立静脉通道，全麻气管插管，行抗休克治疗，急诊开胸手术止血。7例术前经超声和（或）胸部CT检查证实有心包积液，4例未做任何辅助检查直接入手术室剖胸。伤侧胸前外侧切口者取平卧位，伤侧抬高30°。疑有心包内大血管损伤者，宜做正中切口。心包压塞者切开心包，心包内积血及血凝块50～500ml，胸腔内积血300～2500ml，清除积血。心脏破裂者裂口大小0.8～3.0cm，采用5x14带垫片无损伤线间断“u”缝合。合并损伤者在非体外循环下予以修补。

结 果

全部患者均于入院90min内行剖胸探查术，治愈10例（90.9%），死亡1例（0.90%）。其中射钉枪伤1例，采用胸骨正中劈开手术；农具犁伤患者1例，经左侧前外侧切口手术；刀伤患者9例，有2例经右侧开胸手术、5例经后外侧切口、2例经胸腹联合切口手术。死亡1例，原因为心包填塞，送到手术室时呼吸、心跳已停止，急诊开胸、胸内按压止血，经抢救无效死亡。未发生术后感染病例。住院时间7～21d，术后随访3m～5年，复查胸部CT、超声、心电图均正常。

讨 论

胸外伤引起心脏破裂患者有些损伤严重，其自然病程短，伤后来不及抢救即在短期内死亡，而有些患者则因诊断及时，治疗准确，常可挽救伤员生命。对发生在前胸壁心脏损伤危险区的锐器伤［2］，出现有胸闷、气促、烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、血压下降、四肢冰凉、颈静脉怒张、心音低钝等症状和体征时应考虑有心脏损伤可能。本组11例患者均为锐器伤，其中3例在胸骨左侧，8例在右侧。心脏破裂患者按心脏损伤的临床表现可将其分为失血性休克型、心脏压塞型及亚临床型三种，其损伤类型包括钝器伤及锐器伤。急性心脏压塞是心脏损伤死亡的主要原因之一，一般认为用心包穿刺术作为暂时缓解心脏压塞是可行的，但在有手术条件时则无须再行心包穿刺，应立即开胸手术。因此疑有心脏压塞患者应立即切开心包，减轻心脏压力，促进脉压回升；本组心脏压塞1例，送到手术室时呼吸、心跳已停止，急诊开胸、胸内按压止血，经抢救无效死亡；心脏有破口者应立即用手指堵住止血，心房裂口采用无损伤线连续缝合或行褥式缝合；心室裂口采用3.0无损伤线衬垫涤纶片行褥式缝合。心脏破裂患者手术入路主要取决于体表伤口部位以及心脏可能损伤的部位，最常用的切口为伤侧胸前外侧切口，怀疑有心包内大血管损伤者，则宜做正中切口。心脏锐性伤多数心包破裂，宜选择CT做为快速检查手段，胸外伤致心脏破裂，无论是锐性伤还是钝性伤，诊断明确后，都应在快速补液抗休克的同时，积极做好剖胸探查的术前准备，严格掌握手术适应证，争取时机以挽救患者生命［4］。因此，心脏外伤抢救的关键在于果断剖胸探查，及时行抗休克治疗，灵活使用血管活性药物，稳定后行CT检查，明确诊断、手术，程序化急救节省时间使术前准备缩短，增加手术成功率。

［1］高春宇，史建华.15例心脏破裂伤的救治体会［J］.中国实用医药，2011，22（2）：118-119.

［2］兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.