孕妇巨细胞病毒感染诊治进展

张宁

(中国人民解放军第202医院全军计划生育优生技术研究所中心，辽宁 沈阳 110003)

巨细胞病毒是宫内感染最常见的原因，在活产儿中发病率为0.2%～2.2%。此外，巨细胞病毒感染是造成神经性听觉丧失和精神发育迟滞的常见原因之一[1，2]。多数健康人在生后感染巨细胞病毒后并不或者很少出现症状，也没有远期的后遗症。一些人会出现类似单核细胞增多症的综合征，其症状包括：全身乏力、持续发热、肌痛、颈部淋巴结病，以及不太常见的症状，包括肺炎和肝炎[3]。初次感染后(之前血清反应阴性的人确定为巨细胞病毒感染)，巨细胞病毒进入休眠期并潜伏在人体内，这种巨细胞病毒可以在人体内被重新激活，这就被称为复发(继发)感染[4]。此外，有一些感染人体的巨细胞病毒株在具有免疫力的个体中也可以出现再感染。因此，复发感染被定义为宿主免疫中病毒的间歇性分泌，这可能是由于内源性病毒的重新活化或者宿主暴露于外源性新的病毒株。这两种复发感染不能够通过血清学检测，而只能够通过病毒分离株的分子检测进行区分[3-5]。1%～4%的孕妇会出现血清转化现象，在社会经济地位低或者个人卫生差的妇女中发生率更高[6，7]。

先天性感染是由于巨细胞病毒经胎盘垂直传播。孕妇初次或者继发感染都可能垂直传播给胎儿。初次感染后，妊娠期宫内垂直传播的概率为30%～40%[1，8]，而继发感染后这种概率仅为1%。10%～15%的先天性巨细胞感染的婴儿会在出生时出现症状，包括宫内生长迟缓、小头畸形、肝脾肿大、瘀斑、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少症和贫血。这些婴儿中20%～30%会死亡，这主要是由于弥散性血管内凝血、肝功异常或者细菌重复感染[8、10]。大多数先天性巨细胞病毒感染的婴儿(85%～90%)在出生时不会出现症状或体征，但是这些婴儿中5%～15%会出现后遗症，例如感音神经性听觉丧失、精神运动发育迟缓和视觉障碍[11，12]。

1 巨细胞病毒感染产前诊断

先天性巨细胞病毒感染产前诊断的第一步是通过血清学试验确定孕妇是初次还是复发感染，第二步是通过非侵入性的(超声波检查)胎儿感染和侵入性(羊膜穿刺术)产前检查[12]。

1.1 孕妇感染的诊断 原发性巨细胞病毒感染的诊断根据是：孕妇血清中第一次出现病毒特异性抗体IgG，而先前血清学试验IgG是阴性。这种方法仅限于孕妇自身的纵向比较，之前做过检测，结果是阴性并存档(或保存孕妇血清标本)[13]。

当孕前免疫状况不明，原发性巨细胞病毒感染的确定应根据特异性IgM抗体检测。然而，10%的再发感染病例中也可以检出IgM抗体[14]，并且初次感染数个月后血清中也可以检出IgM抗体[15]。因此，CMV-IgM阳性的妇女群体包括了妊娠前获得初次感染者和少数复发感染者[16]。IgG抗体亲和力测定有助于从既往感染和复发感染中区分原发性感染，并且确定何时感染的[13，17]。

此法是基于观察宿主感染后的头三个月产生病毒特异性抗体IgG具有低亲和力，而随后经过成熟过程IgG抗体亲和力升高。高亲和力抗体IgG只在复发性巨细胞病毒感染者中的检测到。用亲和力指数报告亲和力水平，表示用变性剂处理后IgG与抗原结合的百分比[13]。亲和力指数>60%高度提示既往或继发感染，亲和力指数< 30%高度提示最近初次感染(持续时间<3个月)[17]。因此，孕期原发性巨细胞病毒感染可通过两种方法检测，一种是孕前巨细胞病毒特异性IgG抗体血清学试验阴性，孕期初次出现特异性IgG抗体；另一种是IgG抗体低亲和力，IgM抗体阳性。

孕妇在怀孕前已检测到特异性IgG抗体但没有IgM抗体，怀孕后IgG抗体滴度显著上升IgM抗体阳性或阴性，IgG抗体高亲和力，可诊断为复发感染[18]。

1.2 胎儿感染的诊断 由于该病毒在原发性感染的妊娠妇女宫内传播的发生率只有30%～40%，而且在复发感染妊娠中宫内传播率还要低很多，对于已经证实母体巨细胞病毒感染的病例确定有无胎儿感染非常重要。

超声结果有助于诊断，但不能确诊。巨细胞病毒感染与其他的宫内感染以及胎儿疾病具有一些共同的超声表现。此外，仅凭超声异常只观察到25%宫内感染胎儿[19]。巨细胞病毒感染的胎儿最常见超声报告是：胎儿生长受限、脑室扩大、腹水、颅内钙化、羊水量异常(通常是羊水过少)、小头畸形、肠回声、胎儿水肿、胸腔积液、肝钙化灶[19-21]。

由于从羊水分离CMV灵敏度高且特异性强，所以被确认为产前诊断胎儿巨细胞病毒感染的金标准[9，13，22]。因为胎儿感染5～7周后病毒才在肾脏复制，通过尿液进入羊水，之前在羊水中检测不到病毒[9，16，23]。所以为了达到最高的灵敏度，应该在母体感染后7周，妊娠21周后应进行羊膜穿刺术。根据以往很多文献报道，进行产前诊断时间太接近孕妇感染期时，出现假阴性结果的风险率较高[24-26]。胎儿巨细胞病毒感染诊断应根据羊水样本培养和PCR检测结果。通过常规成纤维细胞培养或压盖小瓶技术可进行巨细胞病毒分离，这种技术通过单克隆抗体与主要即刻早期蛋白p72结合可以在羊水采集16～24 h后进行病毒检测。[23，27，28]。

不推荐使用胎儿血IgM抗体检测胎儿感染，这不仅是因为脐带穿刺有风险，而且还因为很多胎儿巨细胞病毒感染直到妊娠后期也不产生特异的IgM抗体，敏感性很差[5，25]。

通常认为妊娠初次感染造成胎儿感染的高危险，所以行羊膜穿刺术是必要的。对复发感染孕妇，通常认为胎儿感染率较低，是否行羊水CMV病毒检测还没有达成共识。一些文献报道了几起造成严重后遗症的复发感染病例，所以对复发感染者也应做胎儿感染的产前诊断[3，29]。

2 巨细胞病毒感染的预后标志物

巨细胞病毒感染产前诊断的主要局限性之一是如果检测羊水病毒结果阳性时，病毒分离和PCR法都不能区分儿哪个婴儿将在出生时有症状，哪个没有症状。

超声检测异常的敏感度可能帮助确定胎儿的预后，但是没有超声异常也不能保证有一个正常的结局。一旦确诊胎儿感染，应每2～4周做一次超声检查，以寻找巨细胞病毒感染的征兆，有助于预测妊娠结局。超声随访应在一个具有诊断资质推荐中心完成。

胎儿磁共振成像检查可能有助于预后的评估，特别是当超声发现有颅脑异常的时候。然而，磁共振成像检查是否能为我们提供胎儿巨细胞病毒感染的有效信息还有待进一步确定[30，31]。

几个研究项目一直在探讨作为预后因子的羊水中病毒载量的临床意义，结果显示，有症状组羊水中巨细胞病毒DNA载量明显高于无症状组[32]。然而，许多结果显示两组之间有重叠，因此用羊水CMV DNA定量测定作为CMV疾病的预后因子仍然有待于确定[33，34]。

3 先天性巨细胞病毒感染产前治疗和预防

尽管胎儿巨细胞病毒感染诊断的不断进步，目前仍然没有有效的治疗措施，一旦羊膜穿刺术或超声确定胎儿感染或者怀疑胎儿感染，大多选择终止妊娠。

最近，一项多中心前瞻性队列研究对于采用巨细胞病毒特异性超免疫球蛋白进行胎儿巨细胞感染的治疗和预防进行了评估，该研究有157名确定为巨细胞病毒初次感染的孕妇参与。纳入研究前，有45名孕妇的初次感染时间已经超过6周。这些人接受了羊膜腔穿刺术，并且在羊水中检测到了巨细胞病毒。其中31个妇女选择了静脉注射CMV超免疫球蛋白200 U/kg(母亲体重)。14名妇女拒绝超免疫球蛋白治疗，其中7人分娩的婴儿有症状。与此相反， 31名接受治疗的孕妇中只有1人的婴儿在出生时出现了临床巨细胞病毒感染症状，尽管这些孕妇中有15人产前超声检查中发现了巨细胞病毒感染相关的异常声像[32]。在预防组中，37人接受了超免疫球蛋白治疗，其中6人(16%)的婴儿出现先天性巨细胞病毒感染；而没有接受超免疫球蛋白治疗的47名孕妇中有19人(40%)出现了感染。该研究没有发现超免疫球蛋白治疗的副作用。这些结果为我们开展巨细胞病毒感染的治疗和预防提供了一个可能的措施。然而，目前还没有相关的随机对照试验，在广泛实施这项措施前我们还需要进行进一步的研究。

关于出生后的治疗，有些资料提示对于有症状的先天性巨细胞感染的新生儿采用更昔洛韦治疗的作用是有限的。一部分研究表明更昔洛韦的治疗可以部分改善听力，并且减少新生儿的听力恶化。先天性巨细胞病毒感染预防的最终目标是开发一种疫苗，以防止血清学试验阴性育龄妇女在怀孕期间发生原发性巨细胞病毒感染[33-35]。

在没有有效的疫苗可用之前，对CMV 血清学试验阴性孕妇和从事卫生保健服务妇女，应注意避免与唾液、分泌物和尿液接触。在给婴幼儿换尿布和擦拭分泌物后仔细洗手，保持良好的个人卫生。尽管人们认为改变卫生行为，可防止儿童将巨细胞病毒传染给正在怀孕的母亲，但是Adler等的研究并没有显示这种干预有显著效果，他们的数据显示，在怀孕期间干预比怀孕前更有效，因为妊娠妇女比非妊娠妇女更积极地听从建议[35]。

4 关于筛查问题

巨细胞病毒血清学筛查一直是一个有争论的问题。公共卫生权威机构不推荐对于孕妇进行常规的血清学筛查[13]。如果要进行筛查，应该在妊娠早期或者在计划妊娠前进行。如果孕妇检测为血清反应阴性，妊娠期临床疑似巨细胞病毒感染时应该进行反复的检查。我们通常在孕前进行筛查，因为我们可以提供风疹和水痘的有效免疫措施，但目前尚没有针对巨细胞病毒的有效而安全的免疫措施。此外，由于我们还没有针对巨细胞病毒感染的有效的产前治疗措施，胎儿有巨细胞病毒感染或者疾病的孕妇只能选择性终止妊娠或者期待观察直至分娩。

产前检查，提供了一个教育妇女行为的机会，建议IgG抗体阴性妇女采取预防措施。此外，孕前常规抗体检测有助于区分孕期是初次还是复发感染[29]。Naessens等评估了孕期第一次巨细胞病毒血清学筛查，他们发现，这种筛查只能检出所有先天性巨细胞病毒感染的82%[37]。

目前不推荐对所有孕妇进行巨细胞病毒血清学常规检测(查明谁在怀孕期间获得初次感染)。只有那些妊娠期出现流感样症状或者超声发现异常声像疑似巨细胞感染而不能通过其他原因解释(宫内生长迟缓病例中胎盘功能不全，腹水病例中羊水过少和胎儿贫血等)的孕妇才应该进行血清学检测。

5 诊断指南

目前，加拿大公布了《妊娠期巨细胞病毒感染》指南[38]，该指南已经过加拿大母胎医学委员会审查和妇产科行政和社会理事会批准，文件中报告的证据质量已被加拿大预防保健工作组按证据评估标准进行了评估。指南要点如下：(1) 妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性IgG抗体的新出现(该孕妇之前的血清反应为阴性)，或者发现特异性的IgM抗体并伴随IgG抗体亲和力的降低。(2)孕妇发生初次感染时，应告知家属发生宫内传播和胎儿感染的风险是30%～40%。如果胎儿也被感染其生后出现后遗症的风险为20%～25%。(3) 胎儿巨细胞病毒感染的产前诊断应根据羊水检测结果。羊水穿刺时间应在母亲感染至少7周后且妊娠21周后完成。这个间隔很重要，因为胎儿感染后病毒在肾脏复制分泌入羊水，要达到病毒的检出量，需要5～7周时间。(4) 孕妇复发巨细胞病毒感染诊断应根据显著上升的IgG抗体滴度，伴有或者不伴有IgM抗体的出现，以及IgG的高亲和力。在确诊复发感染的情况下，可以考虑羊膜穿刺术，但由于较低的宫内传播率，风险效益比不佳。(5)胎儿巨细胞病毒感染确诊后，孕妇应该每隔2～4周进行系列超声检查以便发现超声声像异常，这种声像异常有助于我们推测胎儿的预后，但是我们应该知道超声声像没有异常也不能保证正常的妊娠结局。(6) 羊水中巨细胞病毒DNA的定量测定可以帮助预测胎儿结局。(7)目前不推荐进行常规孕妇巨细胞病毒的血清学筛查。(8)如果怀孕期间有流感样病征或超声结果提示巨细胞病毒感染，可进行巨细胞病毒血清学检测。(9) 对血清学试验阴性的医务工作者和从事儿童保健工作者应在孕期进行巨细胞病毒监测。

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