输卵管壶腹部双胎妊娠3+个月误诊1例

尚兰霞

(辽宁省阜新市新邱区医院妇产科，辽宁 阜新 123005)

患者女，25岁，因停经3+个月，突发右下腹部剧痛，伴恶心、头晕、大汗1 h于2010年5月10日急诊入我院，既往月经规律，末次月经 2010年1月28日，孕2+个月时外院B超提示：“宫内早孕”。入院查体：T： 36.8°C，P： 118次/分，Bp：78/38 mmHg，R： 26次/分，贫血貌，神清、查体合作，心肺听诊正常，腹部略膨隆，肝脾未触及，下腹部有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，右下腹部可触及一不规则包块，触痛明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱。专科检查：阴道内少许血性分泌物，宫颈有明显举摆痛，后穹窿饱满，有明显触痛，于下腹正中偏右可触及不规则包块，超儿头大小，有明显触痛，阴道后穹窿穿刺，抽出陈旧性不凝血5 ml。化验：血红蛋白60 g/L ；白细胞：8.8×109g/L。入院诊断：子宫外孕破裂、失血性休克、失血性贫血。在进一步完善检查的同时，行双路输液，在局麻加静脉复合麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积血达1 500 ml，右侧输卵管壶腹部增粗至儿头大小，紫蓝色，有一裂口，长约5 cm，裂口处阻塞一胎儿，无羊膜囊，取出胎儿，查裂口处仍有一胎儿，羊膜囊完整，取出胎儿及胎盘。因右侧输卵管破损较重，行右侧输卵管切除术。术中查二胎儿均系男性，长约12 cm、14 cm，手术时均存活，一个胎盘约 8 cm×8 cm，子宫后位，如孕2个月大小，左侧附件正常。

讨论

宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，发病率为1%，有导致孕产妇死亡的危险。宫外孕通常分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见[1]。其发病原因可能与慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常等有关。而输卵管妊娠多发生在壶腹部，约占78%。输卵管壶腹部妊娠一般在停经6～8周后出现阴道流血，8～10周后破裂。输卵管妊娠破裂，可致短时间内大量出血，形成盆腔或腹腔积血，患者出现剧烈腹痛、头晕、大汗等休克症状。如不及时抢救，可因腹腔内出血、休克、DIC而导致孕妇死亡[2]。本例输卵管壶腹部双胎妊娠达3+个月却无不规则流血症状，二胎儿均如宫内妊娠3+个月大小且均存活，并未影响其生长发育，实属罕见，本人分析可能与双胎妊娠有关，双胎妊娠胎盘较大，由胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素、雌激素、孕激素较正常妊娠增多，在雌、孕激素等协同作用下，使输卵管内膜、输卵管肌层增厚，术中见输卵管肌层增厚达1 cm左右，血运丰富，破裂后胎儿阻塞于裂口之间，流血停止，为我们抢救患者争取了时间。从本例患者的经验得出：产前系统孕检是早期排除宫外孕破裂，降低孕产妇死亡的关键之一。患者妊娠2+个月时，外院检查B超提示宫内妊娠，可能与工作人员的责任心及技术熟练程度有关[3，4]；另外，增大的输卵管壶腹部将子宫推向后方，可能是造成误诊的另一原因；同时也提醒临床医生不要完全依靠辅助检查代替临床诊断。一旦确诊为宫外孕破裂，生命体征不稳定，估计腹腔内出血大于600 ml，应结合腹部超声及血常规检查进行诊断，诊断明确后，应当抓紧时间手术，对降低宫外孕破裂及致残率有重要意义。

参考文献：

[1]乐杰．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2011： 105．

[2]丰有吉，沈铿．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社， 2005： 67．

[3]刘伟，李晓红．剖宫产术后自发性髂内动脉破裂一例[J]．中华妇产科杂志，2001， 46(6)： 430．

[4]王新茹．出血性输卵管炎误诊异位妊娠一例[J]．中国误诊学杂志， 2008， 8(19)： 4787．