中药注射剂与西药注射剂配伍应用的合理性

天津市第一医院（300232）苗莉莉

1 中药注射剂的发展及应用

目前，我国中药注射剂已覆盖21个省市的1400多家医院，年销售额约为200亿元，进入2010年医保目录和基本药物目录基层版的中药注射剂品种分别为46支和8支。从1941年我国自行研制第一支中药注射液“暴泼利尔”开始，中药注射剂在危急重症的抢救工作中成绩显著。

中药注射剂是20世纪中期国内研发推出的一种新制剂。随着产品的研制和工艺的改进优化，目前已开发出解表剂、清热开窍剂、清热除湿通痹剂、回阳益气复脉剂、扶正剂、活血养血剂和肿瘤制剂等各个大类。其中清热解毒剂是注射剂市场中的重要品种之一，这类药物具有抗菌、解毒的作用，同时避免了抗生素类药物所产生的耐药性和对肾的损害等副作用，从而得到医学界的推崇，也进一步扩大了现代中成药、天然药物的使用范围。

2 常用中药注射剂药品不良反应发生情况

相对于西药，中药使用相对安全，但其药品不良反应客观存在，而其中尤以注射剂特别是供静脉注射或滴注的药物发生率较高。夏春梅[1]对2004～2008年在医院因使用中药制剂发生药品不良反应的125例患者进行统计，其中因静脉滴注给药引起者99例（79.20%）。符忠策[2]对某医院2007～2008年中药注射剂临床使用中出现的不良反应进行分析，174例涉及18种中药注射剂，其中发生不良反应前3位的分别是注射用七叶皂苷钠、注射用葛根素和注射用血塞通，分别出现103例，19例和7例，占总的不良反应的59.2%，10.92%和4.02%。高代夏[3]对医院2005年1月～2009年12月164例涉及中药制剂不良反应病例报告进行统计，结果静脉给药的有146例，占89.02%。孙巧凤[4]对所在医院门诊输液室2007～2009年中药注射用不良反应报告进行分析，认为中药注射用不良反应可防可控，应重视患者用药过程中的监护。

冯艳霜[5]统计发现，在1999～2001年国内期刊报道的187例中药过敏反应中，由注射剂给药引起的109例，占58.29%。王玉荣等[6]所在医院1993～2003年12月有中药不良反应报告167例，其中中药注射剂引发的100例，占59.88%。周践等[7]报告，在124例中药不良反应中，由注射剂引起的109例，占87.90%。贾毅婕等[8]报告，在1995～1999年国内主要医药期刊报道的68例过敏性休克中，有60例由中药注射剂引起，占88.24%。王忠壮等[9]报道1997～2001年全国中药药品不良反应报告中，注射剂在品种上虽只占32.18%，但在例数上却占到了68.71%，说明中药注射剂在中药不良反应中的多发性和普遍性。黄芳华[10]指出国家标准中收载的72种以及近几年批准上市的中药注射剂，几乎均引起不良反应，且清热解毒和活血祛瘀类不良反应多于扶正补益类，但不良反应具有不可预知性。

3 中药注射液引起不良反应的原因

3.1 药物本身原因 中药注射剂原料种类繁多，成分复杂，加工炮制质量标准不统一，制剂、制备工艺复杂，影响因素多。

3.2 护士操作原因 注射剂的应用均需通过护士执行。如果护士对药物的性能、作用机理、用法用量、使用注意以及可能发生的不良反应不了解，又不清楚患者有无药物过敏史和既往使用的过敏药物，在注射药物前，没有认真对药物包装、外观质量进行检查，观察其有无破损、渗漏，瓶盖是否松动，是否过期，溶液有无沉淀、浑浊、颜色加深等情况，就立即给药，就容易产生不良反应。

3.3 患者差异 种族及个体差异：药物特别是中药，对不同种族和不同个体的患者，其作用或副作用是不尽相同的。年龄及性别因素，用药的依从性，社会因素等都可影响。

3.4 药物的使用原因 临床用药时注意观察病人用药后的反应，注意用药疗程、病人的病情以及中药注射剂的禁忌症、注意事项，临床用药有以下几点问题：

3.4.1 使用不对症 “发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，这似乎已经是某些中医和西医师不成文的用药法则。这种不遵循中医辨证论治理论，机械地以药对症的用药方法，是导致‘医源性’中药注射剂不良事件的原因之一。”鲁卫星认为，这相当于将中医的热证与西医的感染性炎症划等号，但在临床上，这个等号并不完全成立，套用化学药研究模式的中药医学教育网搜集整理药理作用与客观层次的中药功能是有区别的。以感冒为例，中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒等，治疗风热感冒的药物不适用于风寒感冒。

3.4.2 不遵循中医用药规律 中药注射剂同样应该辨证应用。因为中药注射剂是根据中医理论组方，用现代工艺提取而生产的，所以其应用应该以中医理论为指导。尤其应按辨证施治的用药原则，严格区别中医药学中的功能与西药的药理作用的概念，严格区分中医药学中主治与西医适应症的概念，不能简单地按药品说明，不经辨证地盲目用药。使用中药注射剂时应注意异病同证或同病异证等情况，只有对证用药，才能做到中药注射剂的合理应用。

3.4.3 不适当的联合用药 2004～2005年收集到的中药注射剂不良反应病例报告进行统计和分析后发现，3414例中药注射剂不良反应中，两种以上药品联合用药发生不良反应的有1762例，占51.61%；其中1例为5种中药注射剂联合使用。

3.4.4 中药注射剂多为组方配伍使用 其中单味药的成分就已十分复杂，再与其他注射剂联合使用，将增加其安全风险。由于中药注射剂还是一个新剂型，临床缺少中药注射剂与西药注射剂配伍的知识和经验，二者的不合理配伍尤其值得关注。

3.4.5 超剂量应用 临床一些医生认为中药比较安全、副作用小，多用点少用点无所谓。在使用中药注射剂时，超出说明书规定最大用量的现象很普遍。这是导致不良事件发生的重要原因。

长期使用中药注射剂也会产生不同程度的不良反应，且用药时间过长易使药物在体内蓄积而引起中毒或者产生药物依赖性。如牛黄解毒注射液具有清热解毒的功效，长期使用则会导致中毒。

在不少中药注射剂的说明书上，大多注明使用该药时需要加一定量液体稀释，按照说明书执行是比较安全的。超出说明书规定的用药浓度则易出现不良反应。因此应严格按照说明书用药，避免超量应用；中药注射剂都有用药疗程，当疗程结束时应及时停药。而且，应严格控制滴注速度，滴注过快会导致药物局部浓度过高，可使不溶性颗粒在毛细血管内聚积、堵塞而导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等；滴注过慢，中药注射剂容易发生水解、氧化、变色、pH值改变而导致不良反应的发生。

3.4.6 中、西药注射剂配伍应用后易发生的问题

3.4.6.1 pH值改变引起的变化 中药注射剂成分复杂，pH值过高或过低均能使某些成分的溶解度降低或溶胶状态被破坏而析出沉淀；生物碱、皂甙、氨基酸等成分也可能因pH值的改变发生氧化、水解、缩合等反应出现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象，则药物不能使用。

3.4.6.2 某些中药注射剂含有抗原性物质中药注射剂中有些成分如蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，与其他药物相互作用后或在其代谢过程中，也可产生抗原性物质，这些物质与机体作用后就可能引起过敏反应，严重者可危及生命，过敏体质或有药物过敏史者和年老体弱的患者在应用中药注射剂时应特别注意。

3.4.6.3 热原量的叠加 各种注射液中均存在一定量的热原，中药注射剂用量一般较大，在与其他西药注射剂或输液配伍后，易造成热原量的叠加超过药典规定限量。

上述是中药注射剂与西药注射剂配伍应用不合理时，发生不良反应和输液反应的主要原因。

4 加强中药注射剂合理配伍应用可采取的措施

4.1 加强药师对临床用药时的监督指导 在静脉药物配置中心，药师着重加强对中药注射剂与西药注射剂配伍应用医嘱的审核，通过药师对输液医嘱的督导，减少输液中的重复用药、超剂量用药、不合理用药等现象，进一步保证患者的输液安全。

4.2 加强对过敏体质患者的用药观察，科室医护人员加大巡查力度 对过敏体质的患者，做到详细询问过敏史，输液时尽量单品种使用中药注射剂；对高敏体质者，用药前做过敏试验，并严格控制滴速，严密进行用药期间的观察。

4.3 加强合理用药知识宣传 药剂科多途径收集中、西药注射剂配伍经验和配伍禁忌知识。

4.4 中成药注射剂溶媒选择 中药制剂多为复方制剂，成分复杂，其应用还认识不足，重视不够，在临床运用中，应加强防范意识。同时注意药物质量，如果出现混浊、沉淀、变色等现象不得使用，并且尽量避免多药混合同用，做到密切观察病情，发现异常及时进行有效治疗，防止不良反应的发生和加重。

综上所述，只有加强了中药注射剂与西药注射剂配伍应用的合理性，降低了不良反应的发生，才能极大提高临床的整体医疗水平，为发展民族中药注射剂做出贡献。