软骨黏液样纤维瘤1例临床病理分析

陈 倩 向吉富 彭英霞 王 彬

软骨黏液样纤维瘤(chondromyxoid fibroma，CMF)是1种很少见的良性软骨源性肿瘤，由Jaffe and Lichtenstein[1]首先报道，在原发性骨肿瘤中所占比例小于1%。WHO将它定义为以梭形或星芒状细胞构成的小叶状结构为特征，细胞间富含有丰富的黏液样或软骨样物质。我们回顾性分析1例股骨CMF的临床资料，并结合文献对其病理组织学特征、诊断、治疗方法及预后进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性，32岁。2010年1月26日无明显诱因下发现右侧大腿肿块来我院就诊。X线检查示右股骨小转子处有一低密度膨胀性骨质破坏区，大小约3.5 cm×5.0 cm，其内见骨性分隔，病灶周围骨质反应性增生，软组织内未见肿块影。CT和MRI检查均示骨质破坏区边缘清楚，周边可见骨质增生硬化，病灶内可见软组织密度影。术中见骨直肌外侧间隙有一大小为4.0 cm×5.5 cm×3.0 cm的包块，切开骨膜，暴露并钳除肿块包壳，其内见大量“果冻样”蜡质状组织。

1.2 方法

标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜下观察肿瘤组织结构。

2 结果

巨检：碎组织多块，大小为5.0 cm×6.0 cm×3.0 cm，呈灰白灰黄色，局灶呈半透明状，质中。

镜检：镜下可见组织破碎，大部分为黏液样组织及软骨组织，呈分叶状。细胞呈星状或小圆形，未见明显核分裂。由结缔组织分割，内含大量破骨样多核巨细胞，并可见含铁血黄素沉积。

3 讨论

3.1 临床特点

CMF发病年龄多在20～30岁，男性多见，可发生于任何骨，最多见于胫骨近端和股骨远端，累及干骺端。现在有报道该肿瘤发生于肋骨、跖骨、颅底及蝶窦等部位[2～5]。据Zillmer等统计，CMF的发生部位与发病年龄相关。1～10岁的所有患者和20～30岁的大部分患者均发生于长骨，30～40岁的患者则几乎都发生于手足部的小骨，而40岁以上的半数患者发生于长骨、扁骨和肋骨[6]。CMF病程缓慢，发病数日或数年才得以诊断。主要症状为轻微疼痛、肿胀、运动受限。疼痛可以因运动诱发，亦有局部无疼痛性肿胀。

3.2 病理特征

CMF大小不一，直径在数厘米内。肿瘤为实体性、结节状，切面灰白色或黄白相间，呈半透明状。镜下CMF边界清楚，低倍镜下呈明显的分叶状。其特点是中央部细胞稀少，周边部细胞丰富。瘤细胞呈星形、梭形，胞质突起明显，核呈梭形、卵圆形或不规则形，往往深染呈固缩状。另有一些瘤细胞胞质淡染，位于陷窝内，似软骨细胞。还可混杂一些奇异的瘤细胞，核大深染，胞质内含有空泡，易被误认为恶性的肿瘤细胞。瘤细胞间为黏液样基质，多少不一，淡蓝色。小叶周边可见良性破骨巨细胞围绕，其内有丰富的毛细血管及结缔组织，并伴有不等量的炎性细胞浸润。

CMF的镜下改变体现了肿瘤从幼稚的星形黏液样间叶细胞发生，分化为软骨及产生胶原纤维的特性。软骨细胞分化表现为表达S100蛋白和Ⅱ型胶原，纤维母细胞和肌纤维母细胞分化时则Vimentin、SMA和MSA阳性[7]。最近有报道1种新的早期胚胎发育基因SOX9，在所有的软骨前体细胞和软骨细胞中均有表达。SOX9作为1种可用的辅助诊断指标，反映了CMF的软骨来源的本质[8]。虽然CMF镜下可见软骨发生的各个阶段的特点，但是CMF的肿瘤细胞与正常关节软骨细胞相比较，前者显著高表达CyclinD1、P16、bcl2，后者则高表达N-Cadherin、PTHLH、PTHR1。这些蛋白表达区别在CMF肿瘤细胞发生过程中起重要作用[9]。

3.3 影像学检查

CMF发生于长管状骨时多位于干骺端附近，呈类圆形的、偏心性溶骨性病灶，而在短管状骨及不规则骨的病变则多为中心性膨胀性生长的病灶。由于肿瘤呈分叶状生长，故在骨破坏区常出现条状、三角状骨嵴，而蜂窝状或多弧形骨嵴和其中点状、簇状乃至弧形的钙化更能明确肿瘤中软骨团的存在。肿瘤边缘一般均有明显的硬化骨质，无骨膜反应及软组织改变[10]。斑点状钙化在CT扫描中较易显示，病灶内粗细不等的骨小梁构成间隔，这种间隔较骨巨细胞瘤时所见的分隔致密、粗大，这有助于软骨黏液样纤维瘤与巨细胞瘤的区别。CMF典型的MRI表现是在T1加权信号为低信号，T2加权信号为不均质的高信号[5]。

3.4 鉴别诊断

CMF的诊断主要依靠特征性的HE改变和影像学检查，免疫组化仅能提示肿瘤的软骨来源。CMF与软骨肉瘤或黏液性软骨肉瘤相比较，CMF在同一区域内的软骨细胞分化较一致，无明显异型。某些具有一定异型的瘤细胞，多属幼稚的纤维细胞或间叶细胞，而非恶性软骨细胞。CMF的纤维组织增生及纤维化较软骨肉瘤更明显。CMF的小叶结构周围常有炎症反应，有破骨样的多核巨细胞。另外CMF多见于儿童或青年人，病情发展较慢，而软骨肉瘤多见于中年以后，病情发展较快。有时仅靠病理学做出鉴别诊断相当困难，所以结合影像学资料就显得非常重要。CMF病灶为膨胀性、边缘清楚，而软骨肉瘤常显示侵袭性，病灶内多可见细小的钙化灶[11]。软骨母细胞瘤和CMF的发病年龄和发病部位相似。在组织结构上，有时在同一肿瘤组织内，可见软骨母细胞瘤及CMF 2种成分。但CMF有特征性的分叶结构，小叶内肿瘤细胞的分化呈多向性，可见向软骨细胞和纤维细胞分化。而软骨母细胞瘤分化较单一，主要是成片的软骨母细胞，周围有粉红色的软骨基质形成，软骨基质常发生钙化、骨化和特征性的窗格样钙化[12]。另外纤维结构不良伴明显黏液样改变时，可以误诊为CMF。但纤维结构不良可见从梭形细胞直接形成化生性骨，无骨母细胞的衬缘。

3.5 遗传学改变

在细胞遗传学上，发现第6q25位点上出现重复性异常，其中最具特征性的是第6对染色体的p25和q23序列的臂间倒位[inv(6)(p25q23)]。Yasuda等发现6号染色体长臂13区有基因重排现象，并通过荧光原位杂交定位克隆技术确定6q13的断裂点处有一长约6.1 Mb的胶原蛋白基因-COL12A1基因[13]。

3.6 治疗和预后

手术是主要的治疗手段。单纯性的肿块切除可能会遗漏肿瘤附近松质骨中的小病灶，从而引起病变部位肿瘤复发。Zillmer等报道在青年患者施行单纯肿块切除后复发率高达22%[6]。切除肿瘤后填塞同种异体的骨质或者聚甲基丙烯酸甲脂可以明显降低复发率[14]。若肿瘤发生在特殊部位如颅底，彻底地手术治疗有引起神经系统并发症的可能，可采用术后放疗方式降低肿瘤复发率。但是，也有学者提出，术后放疗可能会大大提高肿瘤恶变几率[15]。

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