空肠间置代食管术在食管癌贲门癌外科治疗中的临床应用

郭昌莹 李红兰 匡裕康 黄 建 何枝生 朱建锋 江 峰 王欢元

2006年1月～2012年6月,我们采用空肠间置代食管术治疗38例食管癌贲门癌,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例,男性23例，女性5例,年龄52～70岁。胃大部分切除术26例，胃大部切除术至发现食管癌的时间为10～25年。食管中段癌8例，下段癌16例,颈段食管癌2例,贲门癌12例，术前均明确诊断，术前检查未发现远处转移；术后病理检查结果：食管鳞癌21例，食管腺鳞癌1例，食管小细胞癌1例，贲门鳞癌6例，贲门腺癌9例,T2N1M011例，T3N1M05例，T3N0M09例，T2N0M013例。

1.2 手术方法

本组中采用左颈右胸上腹腹正中三切口2例，右胸上腹正中二切口8例,胸腹联合切口12例，左胸上腹正中二切口16例。右胸后外侧第5肋间切口进胸，先结扎奇静脉,使胸段食管肿瘤充分暴露,沿食管纵轴分离胸段食管,向上至胸顶,下达食管裂孔,清扫淋巴结，常规关胸。改平卧位,上腹正中切口,分离黏连，详细检查残胃、空肠系膜及血管弓；拟行带蒂空肠移植,分离空肠系膜,保留血管弓,按计划长度断取空肠；距胃空肠吻合口约30 cm处钳夹空肠观察血运,游离腹段食管，用闭合器缝闭贲门口，切断，包埋切缘。左侧胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管。检查空肠血运良好，于钳夹处切断空肠，将空肠断端系于食管下端，于颈部切口提出食管，将空肠袢经右胸食管床上提于颈部切口，行食管-空肠对端吻合。观察吻合口空肠血运良好，缝闭颈部切口。采用右胸(或左胸)上腹正中二切口患者用吻合器行右胸(或左胸)内吻合。显露残胃底，行空肠胃底前壁端侧吻合或侧侧吻合，空肠与空肠行端侧吻合；恢复消化道的连续性，摆顺空肠。为减小空肠袢血管弓张力，可将空肠系膜血管根部缝吊于前膈肌脚处以减小张力，缝合腹部和颈部或胸部切口。

1.3 检测方法

术后3个月空腹状态下，应用食管pH值监测仪进行食管内pH值监测；行上消化道钡餐造影检查观察钡剂进入空肠-胃情况；行胃镜检查以观察吻合口情况，并于胃镜下取食管黏膜组织送病理检查。术后随访，重点观察患者饮食情况、胃食管返流症状等。

2 结果

2.1 食管pH值监测结果

38例接受监测患者，无论休息或进食状态，食管pH值均在5.6～6.5,24 h pH值平均为6.1。

2.2 术后胃肠形态学改变

钡剂进入空肠缓慢进入残胃，幽门呈节律性蠕动，空肠无扩张;1 h后，空肠和残胃中的钡剂基本排尽。头低脚高位时未见造影剂逆流现象，纤维胃镜结果提示，吻合口以上食管及吻合口处黏膜光滑，组织病理学检查未发现返流性食管炎征象。

2.3 术后生活质量随访

术后1例患者吻合口漏及胸腹腔感染发生，经积极治疗，均痊愈出院。患者术后均能正常饮食,进食后无胸闷、气急、口臭等症状,无吻合口瘘及狭窄，无明显胸骨后烧灼感等返流性食管炎症状，无慢性腹泻发生。排除术后接受化疗或放疗的患者，其余患者术后3个月体重均明显增加，平均增加2.1 kg，术后生存5年以上者4例，生存3年11例，2年9例，1年6例,3例于术后1～3年内死亡，其中1例死于肿瘤复发或转移,2例死于其他疾病。35例患者仍在随访中。

3 讨论

食管癌切除术后食管常用的替代物为胃或结肠。胃代食管，使胃的大部分在胸腔形成胸腔胃，残留食管与胸胃形成共同腔，不可避免地发生胃食管返流。研究表明，几乎所有患者有不同程度返流性食管炎[1]，而且由于胃处于负压及迷走神经切断，导致胃排空障碍，术后患者常出现食欲不振，饭后胸内闷胀及食停滞感，这些都是胃代食管术后患者生活质量不高的主要原因。结肠代食管手术复杂，并发症高达28%～65%[2]，需肠道准备等，限制了其应用。人工食管的研究尚未取得令人满意的效果。显然，选择1种应用方便、并发症少、术后返流轻、生活质高的消化道重建方式十分重要。如何采取合理的外科治疗仍然是胸外科面临的挑战,随着这类患者发病率的增高,其外科治疗越来越引起胸外科医师的重视。

有研究认为，在全胃切除、空肠血管吻合代胃术后，患者的生活质量明显提高[3]。目前空肠代胃在全胃切除消化道重建中得到临床广泛重视。近年来，我们应用空肠间置代食管术重建消化道也取得满意效果,切除病灶后,空肠与食管吻合。术后3个月于空腹状态下，应用食管pH值监测仪进行食管内pH值监测，24 h pH值平均为6.1，上消化道钡餐造影检查观察钡剂进入空肠-胃情况，1 h后，空肠和残胃中的钡剂基本排尽。头低脚高位时未见造影剂逆流现象。纤维胃镜结果提示，吻合口上食管及吻合口黏膜光滑，组织活检无返流性食管炎的病理征象。术后随访，患者术后均能进正常饮食,进食后无胸闷、气急、口臭等症状,无吻合口瘘及狭窄，无明显胸骨后烧灼感等返流性食管炎症状。

研究表明，本方法在术后并发症及患者生活质量方面，均比胃代食管或结肠代食管更为满意，其优点有：①空肠长，切除一段后，不影响肠道的营养吸收；②空肠管径与食管相近，对胸腔脏器影响小，避免胸胃的诸多问题；③作为血管蒂的空肠血管管径及供血量并不比结肠差[4]； ④空肠蠕动活跃，可分泌黏液滋润黏膜，接近生理要求，有利于输送食物；⑤空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无须严格肠道准备；⑥术后营养状况良好,无结肠恶臭,患者对术后生活质量感到满意。但是术中应该注意代胃的空肠实际距离应为系膜血管的长度,故保护空肠系膜血管弓尤其重要,也应重视空肠血管的静脉回流。移植肠段和营养血管的选择是手术成功的关键,移植空肠供血管选择时要特别注意观察动脉的粗细、搏动强弱和边缘血管弓的连续性,血管阻断试验观察与食管吻合的空肠切断缘的血管搏动和肠管色泽。

本研究结果表明,空肠间置代食管重建消化道术式，对食管癌贲门癌患者的疗效确切，提高了食管癌贲门癌患者的生存质量，值得临床推广应用。

[1]齐 战，陈万生.食管癌切除术后胸胃的生理功能〔J〕.实用癌症杂志，2001,16(2)：219.

[2]程帮昌，高尚志.结肠代食管术的临床研究进展〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2000,7(1)：47.

[3]Kono K,lizuka H,Sekikawa T.Improved quality of lifewith unal pouch reconstruction after total gastrectomy〔J〕.Am J Surg,2003,185(2)：150.

[4]姜 平，欧阳琦，童新康.不需吻接血管的空肠代食管的应用解剖〔J〕.解剖学杂志，1992,15(2)：82.