异基因造血干细胞移植治疗首例自体移植复发霍奇金淋巴瘤的临床分析

郭 智 陈惠仁 刘晓东 楼金星 何学鹏

霍奇金淋巴瘤的常规治疗尽管已取得令人满意的结果，但仍有约有一部分患者会出现耐药或复发[1]。继续采用常规方法解救治疗或者过继免疫治疗等方法可能出现进一步缓解[2]，但其中大多数患者最终仍会出现复发或死亡，虽然高剂量化放疗联合造血干细胞移植被广泛用应用于临床，已取得一些较为肯定的结果[3]。并且认为自体造血干细胞移植是此类高危、进展的HL患者最佳治疗方法，但一部分患者对移植进一步的解救治疗仍不敏感,即使采用自体造血干细胞移植也难以获得较好疗效，最终患者病情进展迅速短期内导致死亡[4]。我们近期为1例自体造血干细胞移植复发后10年持续治疗的难治性霍奇金淋巴瘤(HL)患者，实施降低强度半相合异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，取得成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者2002年3月无明显诱因出现双侧腋下淋巴结肿大，经淋巴结活检确诊为霍奇金淋巴瘤结节硬化型，纵隔肿大，肺部受侵，肝肿大，ⅣA期，采用ABVD方案化疗2个疗程及B-CHOP方案化疗4个疗程，获得完全缓解，并于2002年11月20日行自体外周血造血干细胞移植。2003年11月患者左侧腋下再次出现2个花生米大小淋巴结，CT检查示纵隔及左侧腋下淋巴结肿大，左侧腋窝淋巴结活检病理结果为霍奇金淋巴瘤混合细胞型，骨髓受淋巴瘤细胞浸润，提示淋巴瘤复发，采用ABVD方案化疗4个疗程，淋巴结肿大消失，复查骨髓未见异常。2006年初至2007年底间断应用干扰素、白细胞介素-2治疗，2007年10行PET-CT检查，显示胃底、腹膜后、腹直肌、左侧腋下有代谢活跃灶，SUV值为3左右。2008年1月再次出现双侧颈部、锁骨上淋巴结肿大，于同年4月行右侧颈部局部放疗，共25次，总剂量50 Gy，放疗后肿大淋巴结消失，再应用干扰素治疗1个月。2009年9月患者出现腹胀加重，行腹部超声及CT检查显示脾区肿物大小为9.2 cm×9.4 cm，腹腔多个淋巴结肿大，胸部CT检查示纵隔淋巴结肿大。采用标准DICE方案化疗3个疗程，化疗后脾区肿物缩至3 cm×3 cm。2010年3月患者再次出现腹胀，明显盗汗，半年内体重减轻约20 kg，腹部CT检查示脾占位，腹膜后多发淋巴结肿大，较之前明显增大，先后采用DICE方案化疗2个疗程、ESHAP方案化疗2个疗程，BEACOPP方案化疗2个疗程，化疗结束后2周患者又出现腹胀、腹痛等症状，期间合并急性胰腺炎、急性胆囊炎，经积极对症治疗及化疗后病情得以控制，2011年4月至6月再次采用BEACOPP方案化疗(第20、21个周期)，患者仍有腹胀及后背疼痛症状，胸腹部CT检查显示淋巴结较之前增多，病情持续发展，于2011年8月31日行异基因造血干细胞移植。

1.2 自体移植过程

1.2.1 预处理 采用CBV方案(卡氮芥300 mg/m2，总量为580 mg，1/d，d1；足叶乙甙250 mg/次，2/d，d1～3；环磷酰胺1.5 g/m2，总量为2.9 g/d，1/d,d1～4)。预处理期间大剂量补液，强烈止吐，调节电解质，同时予碱化、水化尿液，注意保护重要脏器功能。

1.2.2 干细胞采集输入 患者于上周期化疗后已经过粒细胞集落刺激因子(商品名：惠尔血，日本麒麟公司)动员自体造血干细胞，用CS-3000plus血细胞分离机(Baxter公司)分离外周血干细胞，共2袋，共计有核细胞数为5.62×108/kg，其中CD34+细胞1.86×106/kg，于2011年11月20日进行回输，回输过程顺利。

1.2.3 支持治疗及造血功能恢复 于移植前1周开始患者入住简易层流无菌病房，口服肠道消毒剂、氟康唑预防感染，回输自体造血干细胞后应用粒细胞集落刺激因子升白细胞，应用亚胺培南预防细菌、更昔洛韦预防病毒感染，间断输注红细胞、血小板。输注造血干细胞过程中患者出现呛咳、憋气，吸氧后缓解，移植后第4天WBC为0.1×109/L，出现口腔溃疡，发热，经抗感染、升白细胞治疗后好转，移植后第10天WBC为1.4×109/L，移植后1个月复查骨髓：骨髓增生明显活跃，患者血象恢复正常，造血功能重建。

1.3 异基因造血干细胞移植过程

1.3.1 预处理 采用降低强度的预处理方案：氟达拉滨(Flu)+马法兰(Mel)+兔抗人淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)。具体如下：Mel 100 mg/d×1天，140 mg/d×1天；Flu 50 mg/d×5天；ATG 300 mg/d×4天。

1.3.2 动员及干细胞采集 供者为患者母亲,50岁,健康，供受者HLA配型为半相合，供者接受粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(日本中外制药株式会社，商品名：格拉诺赛特)动员，剂量为每天5～10 μg/kg，连续皮下注射4～5 d。移植方法为外周血干细胞移植，动员后于第4、5天采集外周血干细胞，采集总单个核细胞数在5×108/kg以上。2011年8月31日、9月1日共输入供者(HLA配型6/10相合，血型B+供O+)外周血干细胞360 ml，总计有核细胞数为14.03×108/kg，CD34+细胞数为6.57×106/kg。

1.3.3 移植物抗宿主病(GVHD)预防 联合使用多种免疫抑制剂预防GVHD，采用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方案，CsA剂量为每天2.5 mg/kg，静脉输注，移植前10天开始，至肠道功能恢复正常时改为口服，每周检测CsA血药浓度维持在150～250 ng/ml，无GVHD表现口服半年停用。MMF剂量为1 g/d ，口服，移植前10天开始，至移植后30天开始减量，无GVHD表现口服90天停用。MTX剂量为15 mg ，移植后第1天、第3天、第6天、第11天静脉滴注。

1.3.4 植入证据检测 采用STR-PCR定量方法及HLA基因配型，检测供者细胞植入情况。

1.3.5 支持治疗及并发症防治 患者allo-HSCT前全面进行体检，清除呼吸道、口腔、肛周等部位潜在感染灶，于移植前3 d开始入住简易层流无菌病房,经过洗必泰药浴后入住百级层流洁净室，移植前1周开始口服复方新诺明、氟康唑及肠道消毒剂、更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，每周1次输注免疫球蛋白5 g，移植期间加强成分输血等支持治疗，维持Hb≥80 g/L、PLT≥20×109/L，血制品均经照射后输给患者，粒细胞缺乏下出现发热，给予敏感抗生素治疗，同时积极行分泌物培养、查找感染灶。

2 结果

2.1 造血功能恢复

第2次异基因造血干细胞移植后第20天造血功能初步植活，WBC 1.8×109/L,PLT 20×109/L，移植后第28天时WBC水平恢复正常，PLT 30×109/L，移植后1个月复查骨髓显示为移植后骨髓恢复期。

2.2 植入情况

于移植后1、3个月检测FISH嵌合状态供者细胞植入率为100%,转变为完全供者造血，此后多次复查均为供者完全植入，血型转为供者型。

2.3 并发症情况

移植后12天出现皮肤GVHD；移植后31天出现消化道出血，给予止血及对症处理；此后分别于移植后41、58天再次出现消化道出血，给予生长抑素、保护胃黏膜、输血及对症处理，行胃镜检查示胃底部大面积溃疡，移植后65天合并巨细胞病毒血症，给予更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒治疗；此后分别于移植后68、120、185天出现皮肤GVHD，调整吗替麦考酚酯、甲泼龙、他克莫司等免疫抑制剂后逐渐控制。

2.4 随访情况

患者目前为移植后10个月余，门诊随访血常规及肝肾功能未见明显异常，复查植入仍为完全供者植入，血型为供者型，至今为止一直无病生存。

3 讨论

霍奇金淋巴瘤因对放化疗较敏感，相对于其它恶性肿瘤近期疗效较好，在诊治方面逐渐形成一些相对成熟的规范和常规，如以BEACOPP或ABVD方案为主的化疗为金标准的一线治疗方案。自体干细胞移植目前不但是复发难治性淋巴瘤的首选治疗,是预后不良的侵袭性淋巴瘤的一线治疗，也逐渐成为所有恶性淋巴瘤的最佳治疗方式，甚至对于慢性淋巴瘤患者接受常规化疗后的缓解期短，AHSCT后也能提高生存期[5]。AHSCT治疗恶性淋巴瘤有一定效果,安全系数高，国外相关文献报道[6]AHSCT治疗恶性淋巴瘤移植相关死亡率仅为2.7%，一部分患者在接受AHSCT后会出现复发导致死亡，移植后复发的最主要原因是大剂量预处理并不能完全清除患者体内的残余肿瘤细胞，因此AHSCT后尝试一些新的治疗途径来提高较长的生存期目前已经较为广泛应用[7～9]，如新药治疗[10]，自体造血干细胞移植，CIK、IL2的过继免疫治疗等[11]，但较少针对霍奇金淋巴瘤的治疗。该患者引用二线、三线甚至四线，IL-2、干扰素等免疫治疗毫无反应，尝试任何化疗方案不能控制病情发展，在自体移植复发后，我们通过降低预处理强度的异基因造血干细胞移植进行2次移植补救，无疑是非常有意义的治疗方法[12]。

Paillard等[13]报告了对4例自体移植复发的年轻霍奇金淋巴瘤患者行allo-HSCT移植，复发后都行三、四线的治疗未能控制疾病发展，只有1个患者有局部治疗反应，因未能控制病情，全部采用了降低预处理强度的异基因造血干细胞移植，预处理方案包括氟达拉滨、马利兰和ATG，全部患者均为非血缘供者的移植，中位随访时间为12～16个月，移植后全部患者造血迅速恢复，平均住院时间为35天，中性粒细胞恢复的平均时间为19天，患者均在60天后复查仍为完全供者嵌合，全部患者出现了皮肤急性移植物抗宿主病，经过治疗后控制，2例患者在完全缓解6个月后部分复发，复发后接受供者淋巴细胞输注后一直存活至今，其他2例患者也一直无病生存。

但瑞典的Johansson等[14]却认为造血干细胞移植治疗晚期霍奇金淋巴瘤，虽然预处理强度降低，移植后淋巴增生症的发病率却很高，异体移植后减少强度又会导致HL复发，在2000年至2007年间23 HL患者在瑞典接受allo-HSCT移植，Ⅱ/Ⅳ度急性移植物抗宿主病8例(35%)和慢性移植物抗宿主病20例(87%)，3年OS和EFS分别为59%和27%，4例(17%)HL患者经过55天(范围为38～95天)移植后转为淋巴组织增生性疾病(PTLD)，2年后这些患者全部死亡。他们的研究证实allo-HSCT是可行的，但大量的复发和并发症，只有20%的患者移植超过7年后仍然存活，PTLD高发病率这样一个结果需要更多的临床研究来证实，还要包括与非HL和白血病患者的试验证实。

由于自体移植应用于霍奇金淋巴瘤已取得较好疗效,所以国内有关采用异基因造血干细胞移植治疗霍奇金淋巴瘤的报道几乎没有。Anderson肿瘤中心的经验[15]提出了一个降低强度的异基因造血干细胞移植治疗复发难治性霍奇金淋巴瘤，应用氟达拉滨和马法兰作为预处理方案，选用了复发难治性霍奇金淋巴瘤58例，接受亲缘性移植25例，匹配相合的无关供者33例，其中共有48例(83%)经历了前自体造血干细胞移植，移植后结果是累计100天及2年移植相关死亡率分别为7%和15%，急性移植物抗宿主病在100天内累计发病率为28%，慢性移植物抗宿主病在任何时间的累积发生率为73%，预计2年总生存率和无进展生存率为64%，他们认为氟达拉滨、马法兰预处理降低强度的异基因造血干细胞移植治疗难治性霍奇金淋巴瘤的疗效确切，移植相关死亡率显著下降。本组该例患者在异基因造血干细胞移植期间预处理加用ATG，氟达拉滨取代传统环磷酰胺的预处理方案的免疫抑制效果强，对移植物中的T细胞发挥抑制作用，非血液系统毒性轻微，可在不影响疗效的情况下降低相关毒性，使移植过程更为顺利[16]。

目前，国内有关应用2次造血干细胞移植治疗霍奇金淋巴瘤的报道不多，2次移植多用于首次移植后疾病复发或治疗无效的挽救治疗，本病例为自体移植后复发的晚期霍奇金淋巴瘤患者，按照国外经验再行降低强度的半相合异基因造血干细胞移植，患者顺利重建了异基因造血功能，移植后监测FISH嵌合状态供者细胞植入率均为100%，转变为完全供者造血，取得了较好效果，虽然本例患者第2次造血干细胞移植后处于持续缓解状态,但因病例数少，很难确定长期效果，需要进一步研究及积累更多的临床治疗经验。

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