恩度联合顺铂腹腔灌注治疗恶性腹水1例护理

顾玲俐

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

恶性腹水是晚期或复发恶性肿瘤引起的严重并发症之一，50%左右晚期或复发的恶性肿瘤患者在其病程中可能出现恶性腹水，中位生存时间常仅有几个月。恶性腹水会引起一系列的临床症状，严重影响患者的生活质量，积极的综合治疗对改善患者预后有重要意义。腹腔化疗作为恶性肿瘤综合化疗的一部分，已越来越多地被运用到临床，近年来，恩度(重组人血管内皮抑制素)作为血管生成抑制类新型生物制品联合化疗药物应用于腹腔灌注，可减少恶性腹水的产生。2011年10月15日我科收治了1例胃印戒细胞癌Ⅳ期腹膜转移伴大量腹水的患者，经过静脉化疗及恩度联合顺铂腹腔灌注治疗后，腹胀明显好转，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，46岁。诊断为胃印戒细胞癌Ⅳ期腹膜转移伴大量腹水。患者在明确诊断后于2010年10月13日起予以EOX方案化疗2个疗程，具体为表阿霉素70 mg/d1+奥沙利铂200 mg/d1+卡培他滨150 mg每天2次口服d1～14(第2个疗程表阿霉素增加到80 mg)，患者第1个疗程静脉化疗后腹胀明显好转，但2个疗程后腹水明显增多，难以控制。遂更改化疗方案为FOLFIRI+C225(西妥昔单抗)，具体为伊立替康300 mg/d1+5-Fu 0.625 g静脉推注/d1+5-Fu 4 g静脉滴注46 h，C225首次700 mg，后每周400 mg静脉滴注。患者2个疗程化疗后腹水未见明显控制，腹胀较前加重。遂予2010年12月15日起每周予腹腔引流+腹腔化疗共4次，具体为紫杉醇90 mg+生理盐水500 mL，但治疗后腹水控制欠佳，疾病继续进展。遂予2011年1月13日予顺铂60 mg腹腔用药。1月14日予以表阿霉素80 mg/d1+依托泊苷0.1/d1～3+5-Fu 3.25 g/120 h静脉化疗1次，之后出现Ⅳ度中性粒细胞缺少性发热，考虑患者对该方案耐受性差，2月22日更改方案为多西他赛60 mg/d1+5-Fu 1.625 g/48 h第1天与第8天同时予顺铂每周1次腹腔化疗、恩度30 mg每周3次腹腔用药，用药后腹胀明显好转。该患者共完成了16周的腹腔灌注，一般情况稳定。

2 护理

2.1 腹腔灌注前的护理 患者在治疗前应检查血常规、肝肾功能和心电图，正常后予腹腔穿刺留置Arrow单腔深静脉导管，用于腹水引流和药物的灌注，避免反复穿刺造成损伤。穿刺时嘱取患者平卧位，穿刺过程中不能随意变换体位。

2.2 腹水引流的护理 在腹腔给药前要尽可能放干净腹水，否则疗效受影响。首先视患者的具体情况决定引流腹水的速度，放腹水时应缓慢匀速，避免速度过快造成腹压突然降低而致血压下降，或可引起水电解质代谢紊乱等反应。也可行腹带加压，保持一定的腹腔压力，防止腹压下降过快。每次引流腹水尽量要引流干净，但每次的放液量应根据病情决定，一般不超过3 000 mL［1］。引流过程中要观察引流液的颜色、量，观察引流管是否通畅，如发现呼吸、心率加快，即停止引流。

2.3 腹腔灌注的护理 腹腔灌注液量应大，大容积药液易克服腹腔内液体自由流动阻力，同时要根据患者的具体情况决定最合适的药液容量，腹腔灌注液应为生理盐水。一般在腹腔灌注前30 min，先静脉常规给予止吐药物。同时将需灌注的药液加温至37℃，避免腹腔刺激造成肠痉挛，然后通过Arrow管以较快的速度腹腔灌注予顺铂40 mg+生理盐水100 mL，恩度30 mg+生理盐水100 mL，并予地塞米松5 mg腹腔灌注防止腹腔粘连，在注药完毕后静脉推注速尿20 mg，以促进化疗药物的排泄。在腹腔给药的过程中，要观察药物滴注是否通畅，患者腹部皮肤有无肿胀或有无主诉腹痛，避免药液误入腹壁。如果穿刺部位有液体渗出，应及时给予处理，可加压包扎。腹腔给药后不要立即拔管，避免化疗药物沿导管拔除处漏到组织内，发生腹膜炎。在灌注结束后嘱患者每30分钟变换体位，以利于药物与腹膜均匀接触。

2.4 留置腹腔引流管的护理 引流管注意妥善固定，防止管道滑出。为了预防留置腹水引流管引起的腹腔感染，常规每周更换固定引流管的贴膜，操作过程中注意无菌操作，如果穿刺点有渗血渗液，要及时进行消毒。引流管留置过程中，要观察穿刺点有无红肿、引流液有无浑浊、有无腹痛等局部症状，以便及时发现腹腔感染的早期症状。

2.5 腹腔灌注并发症的防治 腹腔化疗最常见的并发症是大容量化疗药液注入腹腔后有腹胀感，但可耐受。其次为化学性腹膜炎，一般与药物的种类和剂量有关，表现为腹疼、腹胀、腹泻，重者可有发热。另外还可见有恶心、呕吐、白细胞减少、药物外渗、持续性肠麻痹，严重者可出现肠瘘、吻合口瘘和肠粘连、粘连性肠梗阻。应避免选择对腹腔有较强刺激的药物，充分的腹腔灌注量，灌注液中加利多卡因、地塞米松，反复活动变换体位等，均可减少腹腔粘连和化学性腹膜炎的发生［2］。

2.6 饮食指导 腹腔积液患者应进食易消化、富含维生素和蛋白质、低脂肪、低盐的饮食，禁食刺激性食物及饮酒，防止诱发消化道出血。

3 讨论

3.1 恩度在腹腔灌注中的应用 肿瘤浸润或转移至腹膜后肿瘤新生血管的生成、血管内皮生长因子水平的升高以及血管通透性增高等是恶性腹水形成的重要机制之一［3］。腹水形成后一般采用以化疗为主的综合治疗，但是预后差，生存期短。肿瘤动物模型研究表明，腹腔内给予表达血管内皮抑素的转基因治疗或腹腔内直接给予恩度可以抑制腹腔内肿瘤的生长，并能有效防止恶性腹水的形成和再发，与化疗药物之间有协同作用［4］。恩度的体外研究表明，它对肺癌、纤维肉瘤和黑色素瘤等多种肿瘤有效。恩度属血管生成抑制类新型生物制品，具有广谱抗血管生成活性，其可通过抑制形成血管的内皮细胞迁移抑制肿瘤新生血管生成，阻断肿瘤细胞的营养供给，进而抑制肿瘤增殖或转移;还可使异常的肿瘤血管正常化，减少血管渗出，进而减少恶性腹腔积液［5］。

3.2 顺铂在腹腔灌注中的应用 顺铂为第一代铂类抗肿瘤药物，属细胞周期非特异性药物。其静脉用药对消化道肿瘤有较好疗效，但对晚期消化道肿瘤合并恶性腹水的疗效并不理想，且大剂量使用具有明显的消化道及肾毒性［6］。顺铂灌注进入腹腔后不易通过腹膜屏障，其在腹腔内的浓度高于血浆浓度20～500倍，可在体内维持较长时间的有效浓度，从而减少腹腔内粘连。腹腔内器官直接浸泡在高浓度化疗药物中，能防止和减少腹腔内复发。腹腔内药物经门静脉循环系统进入肝代谢，有利于防治肝转移;同时进入体循环的药量很小，胃肠反应和骨髓抑制等不良反应轻，对患者全身情况尤其是免疫功能影响小。

［1］陈璐，邬淑雁，邓志鸿，主编.肿瘤科实用护理手册［M］.上海:第二军医大学出版社，2010:11-12.

［2］金懋林，主编.消化道恶性肿瘤化学治疗［M］.北京:北京大学医学出版社，2008:186-188.

［3］Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignpant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited［J］.Ann Oncol，2001，12(10):1353-1357.

［4］徐向阳.恩度联合腹腔化疗治疗肝癌腹水的护理体会［J］.中国医药指南，2010，8(14):143-144.

［5］马亚军，钱晓萍，刘宝瑞.肿瘤抗血管生成生物化疗的研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2006，13(7):556-559.

［6］王文武，欧阳学农，彭永海.胃癌术后癌性腹水的治疗［J］.中国实用内科杂志，2005，25(1):70-71.