恶性血液病化疗后口腔黏膜炎的预防护理进展

万 倩

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

恶性血液病在我国是最常见的恶性肿瘤，包括白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤和骨髓增殖性疾病等。化疗是临床上治疗恶性血液病的重要手段。口腔黏膜炎是恶性血液病化疗后常见的并发症。接受细胞毒性化疗药物治疗的恶性血液病患者中口腔黏膜炎的发生率约为40%［1-2］。口腔黏膜炎不仅增加患者的痛苦，影响进食，导致营养缺乏，而且造成患者的生存质量下降，严重者可继发全身感染，使治疗计划中断。故加强口腔黏膜炎的临床观察和护理，对降低口腔黏膜炎的发生率、减轻患者的痛苦，提高生存质量至关重要。现就将恶性血液病化疗后并发OM的护理进展综述如下。

1 口腔黏膜炎发生的相关因素、主要表现和分级标准

1.1 口腔黏膜炎发生的相关因素

1.1.1 药物因素 在治疗过程中，急性髓系白血病采用DA、MA和HA方案，急性淋巴细胞白血病多采用VDCP、VDP方案，非霍奇金淋巴瘤多采用CHOP方案，多发性骨髓瘤多采用VAD方案。使用阿糖胞苷、柔红霉素、足叶乙甙、米托蒽醌、表柔比星、环磷酰胺、长春地辛、左旋门冬酰胺酶等抗肿瘤药物［3］。因此，化疗药物抑制了患者口腔黏膜上皮细胞内DNA的复制和细胞增生，导致基底细胞更新障碍，引起黏膜萎缩，胶原断裂，形成口腔黏膜溃疡［4］;化疗后骨髓造血功能受抑，常伴有中性粒细胞减少或血小板减少，使口腔易发生感染或口出血，且常发生于两颊部和齿龈部［5］。

1.1.2 患者因素 ①恶性血液病患者化疗后血小板减少导致鼻腔出血，常采用油纱条填塞压迫止血，迫使患者张口呼吸，致口腔黏膜干燥、出血，病原菌随之进入导致口腔感染［6］。另外，患者口腔卫生习惯差，口腔疾患及不适合的义齿等都会使细菌大量寄居在口腔，导致口腔黏膜炎的发生。②长期住院也是恶性血液病患者口腔感染的重要因素，这是由于患者与其他患者和医务人员接触机会多，致病菌容易通过接触传播，导致口腔黏膜炎的易感性增加［7］。③长期使用抗生素导致的二重感染，以真菌性口腔炎为多见。

1.1.3 其他 有研究显示，口腔pH值、吸烟、义齿及口腔疾患史、白细胞计数、化疗方案内含5-FU/MTX药物、预防性漱口等与口腔黏膜炎发生密切相关［7，8］。

1.2 主要表现 包括口腔的炎症性和溃疡性反应，或伴有口腔出血。多发生在化疗后7～14 d［9］。菌群种类与口腔pH值有关［10］:pH值升高时易出现细菌感染;pH值降低时易出现真菌感染，其致病菌多为革兰阴性菌和白念珠菌。溃疡可发生在舌尖部、舌边缘、两侧颊黏膜、上腭齿龈、口唇内侧、咽部等，常与药物种类有关，如长春新碱致口腔溃疡常位于上腭，盐酸柔红霉素和安吖啶注射液所致溃疡则分别在颊部和齿龈、咽部［11］。口腔出血常发生在黏膜及牙龈处，出血多呈血疱状。

1.3 口腔黏膜炎分级标准［12］参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分级标准，将口腔溃疡分为0～3度，0度:无任何口腔不适;I度:口腔黏膜干燥、潮红、变薄，未有破损，进食时可有轻触痛;Ⅱ度:局部口腔黏膜有轻微破损、脱皮，破损灶不超过3个，范围不超过3 mm ×3 mm，进食时伴有明显疼痛;Ⅲ度:口腔黏膜多处溃烂、出血，伴有剧烈疼痛，且范围超过3 mm×3 mm，不能进食。

1.4 口腔黏膜炎治疗效果评价［13］显效:7 d内溃疡面完全愈合、口腔黏膜完整或溃疡面愈合2/3以上、疼痛完全消失;有效:7 d内创面缩小、肉芽组织正常生长、疼痛消失或减轻、无炎性分泌物;无效:创面无变化或扩大、疼痛不减轻。评估时特别注意舌下、舌系带、上下唇内侧和口咽部黏膜。

2 口腔黏膜炎的预防

2.1 健康宣教 护理人员应宣教口腔卫生的重要性，化疗前仔细检查口腔及牙齿情况，修复龋齿，去除潜在的感染病灶。同时嘱患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，不剔牙，主动配合好口腔护理，口腔护理的时间一般选择在晨起、饭后30 min和睡前进行［14］;避免刺激性食物，如烫的饮料和食物、辛辣食品、烟酒;化疗后进行有规律的口腔检查，发现嘴唇或口腔内有任何发红、触痛或炎症时，及时治疗黏膜炎症及口腔感染。李凤鸣等［15］通过查阅文献发现，含漱法是最常用最有效的方法。根据口腔pH值合理安排漱口液的种类及含漱时间督促或协助患者按时含漱。口腔正常的pH值为6.6～7.1，当pH 值降低时，加用4%碳酸氢钠溶液漱口，提高口腔pH值至正常水平，而对于pH值偏碱者，加用2%硼酸液漱口，预防口腔感染［16］。易善宁等［17］提出采用“含、漱、咽”三步护理法取得良好效果，含即将溶液含于口腔内;漱即鼓动两颊及唇部，使溶液充分接触黏膜3 min;咽即应用甲氨蝶呤的患者吞入少量的四氢叶酸混悬液(生理盐水100 mL+四氢叶酸钙12 mg)，以减轻甲氨蝶呤对消化道黏膜的损伤。

2.2 冷疗措施 冷疗以其独特的优势成为预防口腔黏膜炎的有效措施。化疗期间使用冰块降低口腔黏膜温度，造成短暂的血管收缩，使经过口腔黏膜的化疗药物量减少，从而减少了由于这些药物的局部细胞毒性作用引发的黏膜炎。另外在冷冻治疗过程中，患者主诉疼痛明显减轻，并且吞咽、睡眠以及味觉都有显著改善［18］。李静［19］对 203 例接受大剂量甲氨蝶呤(2.0 g/m2)的急性淋巴细胞性白血病患者进行冷疗预防口腔黏膜炎，即在化疗前向患者说明冰块含化方法、口温测量方法(将体温计汞端斜放于舌下热窝，闭唇含住3 min。操作前30 min避免进食、刷牙等)。采用在用化疗药前5 min漱口后连续口含小冰块，直至化疗结束后15 min(进食、睡觉、喝水时例外)。观察组患者每人检测口腔温度5次，即含冰块前，含化后0 min、5 min、10 min、15 min 分别测量其口腔温度。结果显示，观察组较对照组口腔炎发生率下降了19.5%，表明通过冷疗干预能预防和减轻口腔黏膜炎的发生。张玲等［20］和李芹等［21］分别对接受高剂量马法兰患者应用口腔冷疗的研究结果均显示，冷疗具有很好的预防作用。但目前，国内研究者大多处于对冷疗预防放化疗所致口腔黏膜炎发生的效果探索研究方面，冷疗在预防放化疗所致口腔黏膜炎的大样本随机研究较少，且对具体如何运用冷疗方法仍处于研究空白阶段［22］。

2.3 用药预防 临床实验证明，角化细胞生长因子可以降低口腔黏膜炎的严重程度，缩短黏膜炎的持续时间。该药能保护放化疗时口腔和咽喉部的上皮细胞免遭损伤，同时刺激新的上皮细胞生长、分化，重建新的口腔黏膜屏障［23］。此外，谷氨酰胺混悬液对预防口腔黏膜炎也具有安全有效的作用［24-25］。还有研究发现，广谱的细胞保护药氨磷汀能有效预防恶性血液病化疗后所致的口腔黏膜炎［3］。

3 支持性护理

3.1 心理支持 化疗期间口腔黏膜炎的发生常导致患者持续性口腔疼痛和不能进食，更加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性。这种消极的心理反应可导致口腔疼痛阈值的降低。松弛和想像训练可以很大程度上减轻患者口腔黏膜疼痛的主观感受［26］。可使患者的焦虑程度明显减轻，促进溃疡面愈合，并能坚持经口进食，确保营养摄入，不仅促进了化疗方案的顺利进行，也提高了患者治疗的依从性。

3.2 营养支持 化疗期间评估患者的营养状况和饮食需要，应考虑患者的咀嚼、吞咽能力，胃肠功能、营养问题和潜在的并发症，选择食物及进食方式［27］。对于并发Ⅰ度、Ⅱ度口腔溃疡的患者，要鼓励多进食，一般采用半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物摄入，主要进食一些富含纤维素、高蛋白低脂易消化的营养全面的食物;对于Ⅱ、Ⅲ度且疼痛明显的患者，鼓励进流质饮食，少量多餐，进食前可先应用利多卡因稀释含漱缓解疼痛，餐后冰水漱口。必要时根据患者病情采用静脉营养治疗，给予脂肪乳剂、复方氨基酸、脂溶性及水溶性维生素、葡萄糖、电解质溶液、含谷胱甘肽的力能溶液等［28］;营养不良者可使用白蛋白和血浆。齿龈出血时予温凉流质饮食，避免加重出血。

4 口腔黏膜炎的护理

4.1 炎症性反应的护理 祝桂珍［29］对38例口腔pH值异常的大剂量化疗致口腔感染患者在行常规口腔护理的基础上给予pH纠正液含漱，结果显示，实验组较对照组的治愈率高21.05%，平均治愈天数少3.29 d。表明加用pH纠正液含漱可缩短黏膜受损时间，同时有利于口腔pH值的恢复及口腔并发症的好转。吴慧群等［30］对24例使用甲氨喋呤后发生真菌性口腔炎的急性白血病患者采用制霉菌素50万U 10片研成粉末放于500 mL 0.9%氯化钠液体中，混匀，配置成漱口液漱口治疗，结果显示，仅有2例无效，表明制霉菌素漱口液对甲氨喋呤所致的口腔真菌感染有明显的抑制效果。且该漱口液局部应用利于药物在口腔、舌面及牙龈等部位的接触，存留时间长，避免全身用药出现的胃肠道反应及肝肾功能损害，且费用低廉、安全性好、使用方便。在对病毒易感的患者中预防性使用阿昔洛韦(化疗期间每天1次或每天2次口服800 mg)，可有效减少易感患者疱疹病毒口腔黏膜炎的发生，急性坏死性牙龈炎及口腔感染也明显减少［26］。

4.2 溃疡性反应护理 刘敏等［31］对78例化疗后患者采用氧化电位水(EOW)含漱辅助治疗口腔溃疡，结果发现，观察组的漱口后菌落数少于对照组，治愈时间明显短于对照组(t=12.20，P ＜0.01)。研究表明，使用EOW含漱辅助治疗化疗引起口腔溃疡的效果良好。胡晓玲［32］应用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)溶液局部涂抹治疗120例白血病患者化疗所致的溃疡，结果显示，实验组治愈时间平均为(2.4±1.9)d，对照组治愈时间平均为(4.0 ±3.3)d，实验组口腔黏膜溃疡愈合时间与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。王晓萍等［33］对血液病化疗后合并口腔溃疡的患者分为3组:用rhG-CSF、蒙脱石散和蜂蜜混合糊状物涂抹溃疡治疗为A组，单用rhG-CSF涂抹溃疡治疗为B组，单用蒙脱石散涂抹溃疡治疗为C组，结果显示，A组愈合时间明显短于B、C组(P均＜0.01)。6 d愈合率:A组为90.00%，B组为26.67%，C组为30.00%，A 组明显高于 B、C组(P均 ＜0.01)。研究表明，rhG-CSF、蒙脱石散和蜂蜜合用具有协同作用，可增加口腔局部抵抗力，溃疡愈合时间短，明显优于单用rhG-CSF或蒙脱石散，同时对食管疼痛效果好，减轻了患者的痛苦。林金香等［34］对67例化疗后发生口腔黏膜炎的患者采用蒙脱石3 g粉剂倒入碘甘油瓶内(10 mL)混合后搅拌均匀，涂抹于患处，每天4次，连续干预5 d后发现，观察组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.001)。表明使用蒙脱石散与碘甘油混合液涂抹在血液病患者化疗所致的溃疡，效果明显，使用方便安全。由Szajewska等［35］对总共包含1 238例受试者9项随机对照实验进行Meta分析也证实了蒙脱石散与碘甘油混合液治疗口腔黏膜炎的安全有效。高晓会等［36］采用中西医结合的方法对62例化疗患者进行中药雾化治疗口腔溃疡，中药可直接作用于病灶局部，具有起效迅捷，不良反应低，口腔溃疡愈合总有效率93.5%;口腔疼痛缓解总有效率96.8%。具体做法是:即将黄连15 g，沙参10 g，细辛6 g，冰片12 g，生甘草10 g加水煎出药液约150 mL，加入超声雾化器中，加热产生雾化蒸汽，调节合适温度，患者将连接管头直接置入口中，进行雾化。每次记时40～50 min，3次/d，一般在饭前完成雾化，7 d为1个疗程。李玉梅［37］对35例血液病患者运用六神丸10粒加复合维生素B(5 mg)2片共研末用适量开水调成糊状治疗化疗后所致的溃疡面。结果显示，治疗组的有效率90%，明显优于对照组的34.2%，提示六神丸与复合维生素B配伍可发挥其抗菌消炎、解毒、止痛、消肿生肌及促进溃疡愈合之功效。银黄漱口液方剂中的二花、大黄均有很强的抗菌作用，卢立军［38］采用银黄漱口液含漱方法对70例血液病化疗患者进行口腔护理，结果显示，治疗组口腔黏膜炎发生率为17.1%，明显低于对照组的44.3%，对于已发生的口腔溃疡，治愈率达到100%。李素霞等［39］对19例白血病化疗后并发口唇疱疹性溃疡者用含有无环鸟苷液和庆大霉素药液的无菌纱布交替湿敷于溃疡处，3～5 d溃疡即可愈合。此外，Cubukcu等［40］对40个病例进行研究后，报道了一种新的促进黏膜愈合和减轻患者痛苦的治疗方法，即采用清创术清除已经形成的溃疡。

4.3 疼痛的控制 孙存琼等［41］报道了对46例白血病患者运用1%利多卡因漱口液治疗化疗后口腔溃疡疼痛，结果显示，在治疗组中白血病患者口腔溃疡疼痛的发生率，由治疗前的100%下降至治疗后的7.14%，减少了82.86%，显著降低了化疗后口腔溃疡疼痛的发生率。黄慧强等［42］报道了运用芬太尼透皮贴剂治疗21例非霍奇金氏淋巴瘤化疗所致口腔黏膜炎合并重度疼痛的研究，结果显示效果良好，总有效率100%，完全控制率42.9%，并且不良反应轻微、使用方便，并根据我国1990年制定的生活质量标准评估治疗前后的生活质量，患者治疗前后生活质量得到明显改善(P＜0.01)。其他药物，如冰硼散、锡类散、西瓜霜片、得益含化片、牛黄益金片等也有一定的缓解疼痛的作用［43］。另在 JBI指南［26］中提到辣椒素是红辣椒中的一种活性成分，用辣椒素对神经元进行脱敏治疗，可以起到暂时减轻疼痛的作用，含有辣椒素的糖果可作为化疗诱导的口腔黏膜炎患者的止痛治疗方法之一。

4.4 出血的护理 白淑侠等［44］对90例白血病患者采用漱口液漱口以及口腔护理等预防措施，针对齿龈渗血问题，采用无菌棉球或明胶海绵局部压迫止血，或用2%碘甘油涂于齿龈边缘处，有消炎止痛和止血作用。止血效果不明显时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴附牙龈止血，云南白药和大黄止血膜对口腔出血均有效。另外，口腔黏膜及舌部有多个血泡者在进行口腔护理时动作应轻柔，用冰水和冰盐水漱口可使血管收缩减少出血。血小板低下出血不止时可遵医嘱及时输注血小板悬液。

5 小结

口腔黏膜炎的预防和治疗是一个复杂的过程，目前临床上治疗口腔黏膜炎尚无特效药，护理人员要加强化疗患者的口腔观察，及时发现口腔黏膜炎的症状，采用正确的防治措施，减轻患者的痛苦，有助于提高患者的生存质量。

［1］Fliedner M，Baguet B，Blankart J，et al.Palifermin for patients with haematological malignancies:shifting nursing practice from symptom relief to prevention of oral mucositis［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11(Suppl 1):19-26.

［2］Potten CS.Radiation，the ideal cytotoxic agent for studying the cell biology of tissues such as the small intestine［J］.Radiat Res，2004，161(2):123-136.

［3］秦童，赵琪，万鼎铭.氨磷汀预防化疗所致口腔黏膜炎的效果观察［J］.山东医药，2011，51(24):66-67.

［4］丁小萍，周立，周雪琴，等.粒-巨噬细胞集落刺激因子治疗血液病化疗所致的口腔黏膜炎的研究［J］.中华护理杂志，2003，38(5):322-324.

［5］李蓉萍，荣惠英，李巧凤，等.造血干细胞移植病人口腔并发症护理［J］.护理研究，2003，17(3B):323-324.

［6］贾新，郑朝艳.33例白血病合并口腔感染的护理［J］.中国民康医学，2008，20(1A):70.

［7］冯华栋.放化疗所致口腔黏膜炎危险因素分析和护理干预［J］.沈阳医学院学报，2011，13(1):39-42.

［8］卢秀霞.癌症化疗引起口腔黏膜炎的相关因素分析及护理对策［J］.临床护理杂志，2008，7(4):2-4.

［9］陈荣秀.化疗治疗护理及进展［J］.天津护理，1999，7(5):225-227.

［10］丁小萍.白血病临床护理的进展［J］.中华护理杂志，1993，28(2):110-111.

［11］王红艳，王蓓，张丽.化疗所致口腔炎的护理及其进展［J］.国外医学护理学分册，2005，24(7):321-325.

［12］黄丽琴，李桂宝，林元红，等.前瞻性护理干预预防化疗后口腔炎的临床研究［J］.医学信息，2010，23(7):224.

［13］余银珍，宋炜.复方制霉菌素甘油联合吹氧治疗化疗后口腔黏膜炎疗效观察［J］.护理学杂志，2010，25(3):39-40.

［14］冯淑娴，戴海豫，李现琴.白血病患者化疗后口腔黏膜炎的护理［J］.职业与健康，2007，23(21):2012-2013.

［15］李凤鸣，李志华，梁爱珍.循证护理在急性白血病并发口腔溃疡中的研究［J］.吉林医学，2011，32(11):2230-2231.

［16］柯美香，王旦，李金莲.白血病大剂量化疗患者口腔溃疡的有效护理措施［J］.当代护士(专科版)，2010，(4B):130-131.

［17］易慧宁，付荣，叶惠华.异基因造血干细胞移植术后并发口腔黏膜炎患者的护理［J］.护理学杂志，2005，20(1):19-20.

［18］Lilleby K，Garcia P，Gooley T，et al.A prospective，randomized study of cryotherapy during administration of high -dose melphalanto decrease the severity and duration of oral mucositis in patientswith multiple myeloma undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation［J］.Bone Marrow Transplant，2006，37(11):1031-1035.

［19］李静.含化冰块预防化疗致口腔溃疡的效果观察［J］.护理研究，2008，22(11B):2968-2969.

［20］张玲，阎平，韩丽娟，等.低温预防大剂量美法仑导致口腔黏膜炎的临床观察［J］.护理研究，2010，24(3B):708-709.

［21］李芹，朱霞明.自制冰块预防高剂量马法兰导致口腔黏膜炎的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(22):2853.

［22］陆茵，徐桂华，金胜姬.口腔冷疗预防放化疗所致口腔黏膜炎研究现状［J］.护理研究，2011，25(4A):854-855.

［23］Beaven AW ，Shea TC.Palifermin:a keratinocyte growth factor that reduces oral mucositis after stem cell transplant for haematological malignancies［J］.Expert Opin Pharmacother，2006，7(16):2287-2299.

［24］Storey B.The role of oral glutamine in pediatric bone marrow transplant［J］.J Pediatr Oncol Nurs，2007，24(1):41-45.

［25］Peterson DE，Jones JB，Petit RG 2nd.Randomized，place bo controlled trial of Saforis for prevention and treatment of oral mucositis in breast cancer patients receiving anthracycline-based chemotherapy［J］.Cancer，2007，109(2):322-331.

［26］Kowanko I，Long L，Hodgkinson B，et al.The effectiveness of strategies for preventing and treating chemotherapy and radiation induced oral mucositis in patients with cancer:a systematic review［DB/OL］.The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.1998.

［27］曹文媚，金奕.治疗癌症过程中病人发生口腔并发症的护理［J］.国外医学护理分册，1997，16(2):52-53.

［28］云洁，胡海兰，吕智宏.造血干细胞移植并发口腔黏膜炎的护理研究进展［J］.解放军护理杂志，2010，27(8A):1149-1152.

［29］祝桂珍.pH纠正液对大剂量化疗致口腔感染患者的作用［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(9):34-35.

［30］吴慧群，王逸文.制霉菌素漱口液预防甲氨蝶呤所致真菌性口腔炎的疗效［J］.上海护理，2011，11(2):55-56.

［31］刘敏，孙伯英.氧化电位水含漱辅助治疗化疗患者口腔溃疡的效果观察［J］.中华护理杂志，2006，41(1):28-29.

［32］胡晓玲.重组人粒细胞集落刺激因子防治急性白血病化疗致口腔溃疡60例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(11):61-62.

［33］王晓萍，郑肖芬，张爱芬，等.rhG-CSF、蒙脱石散、蜂蜜混合用于化疗病人口腔溃疡的疗效研究［J］.护理研究，2011，25(5B):1243-1244.

［34］林金香，李亚洁，张立颖.思密达与碘甘油混合液治疗化疗性口腔黏膜炎的效果观察［J］.护理学报，2010，17(3B):62-63.

［35］Szajewska H，Dziechciarz P，Mrukowicz J.Meta-analysis:Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，23(2):217-227.

［36］高晓会，刘锋卫，马文龙，等.中药雾化治疗肿瘤化疗并发口腔溃疡62 例临床观察［J］.中医药导报，2011，17(3):33-34.

［37］李玉梅.六神丸配伍复合维生素B治疗白血病化疗后口腔溃疡及护理体会［J］.陕西中医，2010，31(2):184-185.

［38］卢立军.银黄漱口液治疗血液病化疗患者口腔黏膜炎70例［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(7):121-122.

［39］李素霞，王红艳.白血病患者口腔并发症的护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2007，10(2):221-222.

［40］Cubukcu CE，Sevinir B.Debridement could be s solution to promote healing of established oral mucositis in children［J］.Eur Arch Paediatr Dent，2007，8(2):105-112.

［41］孙存琼，卢佑英.利多卡因液漱口减缓白血病患者口腔溃疡疼痛的效果［J］.实用医药杂志，2004，21(5):435-436.

［42］黄慧强，林旭滨，蔡清清，等.芬太尼透皮贴剂用于治疗非霍奇金淋巴瘤化疗所致口腔粘膜炎合并重度疼痛［A］.见:中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会主办.第十次全国淋巴瘤学术会议论文汇编［C］.2007.

［43］陈衍智，李萍萍.放化疗性口腔黏膜炎的中西医治疗［J］.中国肿瘤临床与康复，2006，13(4):371-373.

［44］白淑侠，黄继玲.白血病化疗患者的口腔护理疗效观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(2):216-217.