膈神经移位治疗臂丛神经损伤的围手术期护理

方佩丽，李天雅

(上海市静安区中心医院，上海 200040)

臂丛神经损伤是一种最严重的周围神经损伤，损伤的原因大部分是摩托车意外、工伤以及产伤等各种原因引起的，由于生理解剖的特点，臂丛神经损伤后治疗较困难，疗效也不甚理想。受伤后患者上肢功能大部分或完全丧失，遗留终身残疾，给患者及家庭带来了极大的痛苦。神经移位是治疗臂丛神经损伤的主要方法，其中膈神经移位肌皮神经是治疗臂丛神经损伤的常用术式之一，有效率达84.62%［1-2］。正确的临床诊断、积极的心理指导、完善的康复护理、科学的功能锻炼将对臂丛神经损伤后上肢功能的恢复起到了积极的作用。我院于2011年1—6月共开展膈神经移位术108例，均取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2011年1—6月在我院实施膈神经移位术治疗臂丛神经损伤患者108例，男95例，女13例，年龄12～45岁，平均年龄25.2岁;病程12～18周，平均17周。致伤原因:车祸62例，工伤45例，产伤1例。左侧臂丛神经损伤57例，右侧臂丛神经损伤51例。均有患侧整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常，经肌电仪生理检测，肱二头肌失神经肌电。

1.2 手术方式 全身麻醉成功后，在锁骨上切口内分离出膈神经，在锁骨下切开内分离出有正常神经束断面及长度足够的肌皮神经残断以便与膈神经吻合，将膈神经与肌皮神经断端移位于锁骨上软组织内，进行无张力缝合。

2 结果

108例患者平均手术时间2～3 h，出血量50～100 mL，伤口愈合时间平均为2周，术后住院5～7 d。经过近10个月的随访:肱二头肌肌力4级者20例，2～3级者68例，0～1级者20例。所有患者预后良好。

3 术前护理

3.1 心理护理 主动、热情接待患者，由于收治我院的臂丛神经损伤患者，部分曾接受过手术，因此护士在接待患者的第一时间就要做到主动、热情，使患者有家的感觉，从而安心接受手术。由于对伤情严重性认识不足，部分患者对手术疗效预期过高。护士反复向患者介绍手术的目的及方法，患肢功能恢复的程度，同时使患者认识到膈神经移位术后，神经恢复要一段时间，克服急躁心理。

3.2 做好入院介绍 患者入院后一般均有1～2名家属陪伴，因此在入院介绍栏内除了介绍手外科团队的专家阵容外，同时介绍目前病房正在开展优质护理服务。

3.3 环境干预 病房走廊墙上张贴臂丛神经损伤后康复锻炼的照片，每周1次由责任护士为患者作康复锻炼的示范，使患者了解手部锻炼的重要性。

3.4 术前准备

3.4.1 完善各项常规检查，必要时给予配血。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，增加营养，提高抵抗力。做好肺功能测定，肌电图检查，X线胸片观察膈肌活动，了解膈神经功能并做好全身麻醉手术前的准备。术晨给予备皮，做好皮肤准备。

3.4.2 支具的佩戴与使用 术前与支具室联系，选择合适的头臂支架，演示正确的使用方法，增强患者的感性认识，便于术后正确使用。

4 术中护理

4.1 做好手术交接 病房护士送患者进入手术室后，和手术室护士交接，护士和医师共同认真核对，安慰患者，解除其紧张心理。

4.2 协助术者摆好手术体位。患者平卧，头后仰，头下垫头圈，肩下垫肩垫，使头颈部轻度后仰，双侧垫甲状腺球，头部位置一定要放正。健侧上肢向远端牵引并固定，以使健侧锁骨上手术区域充分显露。患者外展于小方桌上。头部安放头架，高度稍高于气管插管并固定，便于术者进行锁骨上手术的操作。

4.3 术中观察 术中严密观察患者的生命体征及术中失血情况，适时调整输液、输血的速度，注意观察尿量。

4.4 注意保暖 由于手术时间较长，术中失血较多，应给予患者必要的保暖措施，以减低心血管并发症的风险，减少患者术后苏醒时间。

4.5 严格无菌操作 神经移位手术无菌技术的要求比一般手术更为严格。因为一般组织比神经组织对感染的防御能力强［3］。一旦手术感染，将对患者带来严重后果。

5 术后护理

5.1 体位 术后患者平卧位。使用头手臂支架固定，应用时头侧向手术侧或保持中立位，以减少神经吻合口的张力，有利于神经的生长，一般固定4～6周，保证患肢肩关节定位，屈肘90°制动，严格限制患者早期颈部和患肢的活动，避免头部后倾、上肢外展，注意给予适当垫衬，以免引起压疮。

5.2 观察出血与渗血 为防止膈神经移位术后伤口内积血引起感染和神经粘连而影响手术效果，通常放置负压引流。要观察引流液的色、质、量。如有异常及时通知医生处理。

5.3 疼痛管理 及时进行疼痛评估，使用有效的止痛药物以减轻患者的痛苦，使患者舒适，得到良好休息。

5.4 药物使用 术后应用营养神经药物，可提高神经细胞膜性结构的稳定性和重建能力，促进神经再生和修复。一般采用维生素B1、B6和甲钴胺片口服。

5.5 预防再损伤 臂丛神经损伤后，可引起支配区域皮肤营养性改变及患肢感觉功能障碍，极易被烫伤、冻伤、碰伤等再损伤，要加强防护。

5.6 康复护理

5.6.1 特殊功能训练 膈神经是主管呼吸的神经，移位到主管屈肘功能的神经上后，功能训练非常重要。每天指导患者进行深呼吸运动，每次呼吸都要做到尽自己最大力气，然后在最大吸气状态保持一会儿，再呼气。

5.6.2 术后3 d按摩 伤口水平以下肌肉进行按摩，每日3～5次，每次10 min，并适当活动未固定的关节，以改善静脉、淋巴回流，减少肿胀。术后1周开始肌肉舒缩运动，对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，每日3次，每次10 min。防止肌肉萎缩，预防关节僵直。训练时注意活动幅度由小到大，次数由少到多，被动与主动相结合，由健侧协助完成。

5.6.3 屈肘功能锻炼 术后4～6周嘱患者自然下垂患肩，健侧手掌托着患肢前段，将肘关节上举屈曲至110°，必须在深吸气的同时上抬患肢前臂至屈肘位，开始时每天早晚训练20次，每天锻炼2次，以后逐渐增多，直到每天能达数千次。主要作用是加强膈神经对肌皮神经的支配，锻炼肱二头肌随呼吸作屈肘动作，由练习摸嘴、摸颈到后来的摸腰部，逐步过渡到自主屈肘锻炼。对尚未开始训练的关节严格制动。

5.6.4 耸肩练习 臂丛神经损伤患者多有肩关节周围肌肉受累，往往出现肩关节功能障碍，术后耸肩锻炼显得相对重要。指导患者站立，双肩自然下垂，双眼正视前方，同时作双侧耸肩，肩外展动作。目的是通过兴奋下运动神经元以促进神经再生，使肌能恢复并完成肩外展动作。

5.6.5 感觉功能训练 除进行关节肢体训练外，还应对手指感觉进行功能训练。一般在眼睛直视下，如方、圆、精、细、滑、冷、热、软、硬等物体及针尖儿进行眼-脑-手的联合训练，逐步向闭眼条件下识别各类物体过渡，恢复触觉。

5.6.6 电疗法 应用频率为1～100电流治疗疾病，促进局部血液循环，消炎、软化瘢痕、松解粘连;防止肌肉萎缩。

5.7 并发症的护理

5.7.1 伤口感染、颈腋部血管损伤和颈部血肿 本组3例患者出现局部伤口感染，经对症换药后愈合。

5.7.2 颈部淋巴液漏 左侧臂丛神经手术后，观察有无胸导管损伤，伤口渗出为乳白色，即淋巴液漏。给予患者平卧位，颈部砂袋加压，局部压迫1～2周可愈合。108例患者中未发生此并发症。

5.7.3 呼吸困难 进行膈神经移位术后要严密观察呼吸情况并进行氧饱和度的监测。呼吸困难严重时可使用正压呼吸机辅助通气，加强腹式呼吸训练，刺激神经恢复，逐渐脱机恢复自主呼吸。

5.8 综合社会支持 社会支持能促进患者正确认识疾病，提高自我尊重的程度，从而提高其生命质量。通过医务人员、家庭和社会给予患者全方位的情感支持，提高患者的生活质量。

5.9 出院指导 由于患者住院时间较短，大部分功能锻炼要在出院后完成，因此一定要教会患者功能锻炼的方法，并告知其重要性，促进肢体功能的恢复。同时发放功能锻炼图片，病区电话以便随时咨询。

［1］顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗进展［J］.中华显微外科杂志，2002，25(1):5-7.

［2］顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(1):3-7.

［3］李晓莲，施楚君，宋建新，等.臂丛神经损伤术后患者的康复护理［J］.中华护理杂志，2001，36(8):582-584.