酒精性肝病与营养不良

黎 俊 韩 涛

营养不良指因能量摄入不足及营养素缺乏导致机体生理功能改变和不良临床结局的状态[1]。酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）患者普遍存在营养不良，其严重程度影响到ALD 的临床转归。对ALD患者进行营养支持治疗不仅能够改善其营养状况，而且有助于减少并发症、改善临床预后。

一、ALD患者营养不良的原因

营养不良的原因主要包括食物摄入不足和消化与吸收功能障碍。多种因素的混合作用导致ALD患者营养不良，如厌食、早饱、味觉改变、恶心、腹泻、食物摄入不足、代谢紊乱（如高代谢与分解状态）、细胞因子的作用、肝病并发症的影响及受限饮食（如低钠、低蛋白饮食）等。肝病患者胃肠功能的紊乱会影响患者的饮食摄入以及消化吸收。食欲减退是饮食摄入不足的主要原因，其机制除与肝病时消化功能不良有关外，可能还与腹水或者外周水肿时限制钠的摄入以及镁和锌等电解质缺乏有关[2]。此外，肝脏功能不全时，常伴随胃排空延迟、小肠蠕动功能障碍、肠道细菌过度生长和便秘[3]。

乙醇对胃肠道粘膜的直接或间接损害及肝功能不全，能够导致消化吸收功能受损和胃肠道营养流失[4]。胆汁减少、小肠细菌过度生长、胰酶分泌不足、肠道粘膜水肿能够加重消化和吸收功能障碍。胆道系统疾病患者分泌至肠道系统的胆汁酸不足导致脂质及脂溶性维生素吸收障碍。因门脉高压和肠道细菌移位所致的内毒素血症能够增加前炎症细胞因子，可能也参与形成ALD患者的营养不良，尤其是在急性酒精性肝炎和失代偿期酒精性肝硬化患者[5]。

二、ALD患者营养不良的特点

蛋白质热量营养不良（PCM,protein-calorie malnutrition）是指因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养性疾病，临床上表现为消瘦和恶性营养不良综合征。Mendenhall 等通过对美国退伍军人酒精性肝病的研究发现，在不伴有肝病的长期饮酒者中，62%存在不同程度的PCM，所有终末期酒精性肝病患者均存在PCM[6]。另外还证实，ALD患者摄入不足影响治疗效果及死亡率[6]。PCM与肝脏疾病的严重程度相关，并与肝病的并发症，如感染、肝性脑病及腹水有关[6]。Muller 等研究也发现，PCM与肝脏疾病的严重程度相关，而且随着肝病进展而进一步恶化，与肝病患者的生存率呈负相关[7]。Huisman 等研究发现PCM 是肝硬化患者发生并发症的独立预测因素[8]。Carvalho 等通过比较研究酒精性肝硬化与非酒精性肝硬化患者的营养状态，发现两者之间PCM发病率在病因及性别上没有明显区别。对于肝功能Child-Pugh C 级患者，PCM 的发病率明显高于Child-Pugh A、B 级患者[9]。Sarin 等研究证明酒精与非酒精因素所致肝病中，PCM 的程度是一致的，而且两者之间饮食摄入量同等下降[10]。ALD患者常出现多种维生素及微量元素的缺乏[11，12]。

三、ALD患者营养状态的评估

目前常用于营养状态评估的指标包括：血浆内脏蛋白浓度、人体测量学指标、肌力、肌酐/身高指数、体重指数、生物电阻抗、身体主成分测定等。但是以上检测方法不仅受到肝脏疾病严重程度的影响，而且还受到病因本身的影响，临床上尚没有一种简单而准确的标准用于评估营养不良状况。

欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）关于肝病肠内及肠外营养中指出[13,14]，无论是酒精性脂肪性肝炎还是肝硬化患者，简单的床旁评估，如主观总体评价（subjective global assessment，SGA）和人体测量学参数被认为适用于确定患者的营养不良，使用更复杂的计分系统并未表现出优势。应用SGA 法评估营养状态主要基于常规病史和体格检查。其中病史强调体重减轻、水肿、恶心、腹泻、食物摄取减少或异常；体格检查注重肌肉萎缩、唇干裂、舌炎、皮下脂肪减少和水肿，具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点[15]，在临床应用较为广泛。

在人体测量学参数方面，常用参数包括体重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）。此法比较简单易行，主要用于测定脂肪储存情况及瘦组织群。通过比较实测值与正常参考值，以判断营养不良的有无及严重程度。肝硬化患者合并腹水及水、钠潴留时，其体重和BMI 往往偏高，但是Campillo 等人指出BMI 是检测肝硬化营养不良的可靠参数，周围水肿和腹水均不影响诊断结果[16]。另外 AMC、AC 及 TSF 不受下肢水肿及腹水的影响，适用于所有肝病患者。

四、如何根据指南进行营养支持治疗

（一）营养与生活方式的一般建议 对于ALD患者，必须完全戒酒。在ALD 早期阶段，戒酒能够阻止疾病进一步进展。戒酒加上健康的生活方式，如良好的营养及锻炼习惯、维持适当的体重对于ALD患者的恢复至关重要[17]。需要注意的是酒精性肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者夜间进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢。因此，对于肝硬化患者应该避免禁食时间过长（超过 4～6 小时），并且鼓励其每天进食 4～6 次，尤其是夜间加餐[18]。2010年美国肝病研究学会与胃肠病学会酒精性肝病指南中亦推荐：酒精性肝硬化病人应该接受较短的时间间隔给食，强调夜间点心和早餐，以改善氮平衡[19]。

（二）营养支持治疗的原则 应根据ALD患者所处疾病的不同阶段计算总的能量需求，病情变化时随时进行营养评估；合理分配糖、蛋白质、脂肪三大物质的比例；根据患者的液体量和电解质情况调整盐和水的摄入；补充充足的维生素，微量元素和电解质。营养补充方式首选自主口服进食或经鼻胃管肠内营养补充，其次是周围肠外营养，完全肠外营养作为最后选择。

（三）酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis，ASH）与酒精性肝硬化营养支持治疗 ESPEN 肝病肠内外营养指南提到了ASH 与肝硬化[13，14]，总结并归纳酒精性脂肪性肝炎与肝硬化营养支持治疗的要点，以利于临床开展酒精性肝病的营养治疗。1、营养支持方式的选择：当ASH/肝硬化患者不能通过正常饮食满足能量需求，且没有肠梗阻等禁忌证时，给予肠内营养补充治疗。对于中度或者重度营养不良ASH 患者，经口或肠内营养不能满足患者需求，应立即开始肠外营养支持治疗；对严重营养不良的晚期肝硬化患者，在正常饮食外进行肠内营养支持是有价值的。当伴随严重肝性脑病时，营养方案的确定必须权衡应用胃管进行肠内营养时的吸入风险及肠外营养时潜在的并发症风险。伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养；经口或肠内营养方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早期给予肠外营养；肝移植后应尽早开始术后营养供给，首选肠内营养，肠外营养备选。如果ASH/肝硬化患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g／kg 静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持。2、酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者的能量需求：酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的130%。临床实践中，可以认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率1.3 倍，但如果可能，应采用间接测热法测量静息能量消耗值。间接测热法的原理是测定机体在一定时间内的耗氧量和CO2产生量，然后结合呼吸商和氧热价，间接计算这一段时间内机体的能量代谢值，目前多应用代谢车进行检测。3、如何进行肠内营养：对于酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者，通常应用总蛋白质配方进行肠内营养。腹水患者最好应用浓缩的高能量配方以避免加重腹水。在临床实践中，进行饮食指导或肠内营养治疗时，还需要注意依据患者尤其是重症患者胃肠功能的恢复状况进行不断调整。肠内营养治疗期间出现肝性脑病的患者适用富含支链氨基酸的配方，口服补充支链氨基酸有助于改善晚期肝硬化患者对蛋白质饮食的耐受性。此外，还可能有助于临床结局的改善，虽然目前对此尚存在争议。一般情况下，建议自主口服，如果患者不能保持足够的口服摄入量，推荐通过胃管进行肠内营养。建议35～40kcal.kg-1d-1能量摄入及1.2～1.5g.kg-1d-1的蛋白质摄入。4、如何进行肠外营养：对于酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者，完全肠外营养时均推荐以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求；脂肪乳中n-6非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求；轻、中度营养不良酒精性脂肪性肝炎及无营养不良的代偿性肝硬化患者，氨基酸供应量为1.2g.kg-1d-1；严重营养不良患者则为1.5g.kg-1d-1；轻度肝性脑病患者（≤II 期）可以直接使用标准氨基酸制剂；重度肝性脑病患者（III～IV 期）则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂。有研究发现，由于血红蛋白中缺乏异亮氨酸，上消化道出血后肠道吸收血红蛋白可导致高血氨；单独给予异亮氨酸，即可纠正这种高血氨状态。尽量避免肠外营养相关性高血糖；如果发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为2～3 g.kg-1d-1，并给予静脉胰岛素。水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予；肝硬化患者，特别是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性维生素（主要是B 族维生素）；胆汁淤积相关的脂肪泻、胆盐缺失和酒精性肝病可致脂溶性维生素缺乏。水溶性维生素、脂溶性维生素以及微量元素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernicke’s 脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要给予维生素K 以纠正。对于伴有营养不良的酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者进行营养支持治疗，需要补充额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。

[1]中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册.北京：人民卫生出版社，2009:8.

[2]Plauth M，Schütz ET.Cachexia in liver cirrhosis.Int J Cardiol，2002，85（1）：83-87.

[3]Galati JS，Holdeman KP，Bottjen PL.Taste perception in cirrhosis：its relationship to circulating micronutrients and food preferences.Hepatology，1997，26（1）：40-48.

[4]Milke García Mdel P.Nutritional support in the treatment of chronic hepatic encephalopathy.Ann Hepatol，2011，10（Suppl 2）：45-49.

[5]McClain CJ，Song Z，Barve SS，et al.Recent advances in alcoholic liver disease.IV.Dysregulated cytokine metabolism in alcoholic liver disease.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2004，287（3）：497-502.

[6]Mendenhall C，Roselle GA，Gartside P，et al.Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease：a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies.Alcohol Clin Exp Res，1995，19 （3）：635-641.

[7]Muller MJ，Lautz HU，Plogmann B，et al.Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis：the impact of cause，clinical staging and nutritional state.Hepatology，1992，15（5）：782-794.

[8]Huisman EJ，Trip EJ，Siersema PD，et al.Protein energy malnutrition predicts complications in liver cirrhosis.Eur J Gastroenterol Hepatol，2011，23（11）：982-989.

[9]Carvalho L，Parise ER.Evaluation of nutritional status of nonhospitalized patients with liver cirrhosis.Arq Gastroenterol，2006，43（4）：269-274.

[10]Sarin SK，Dhingra N，Bansal A，et al.Dietary and nutritional abnormalities in alcoholic liver disease：a comparison with chronic alcoholics without liver disease.Am J Gastroenterol，1997，92（5）：777-783.

[11]Peng S，Plank L，Mccall J，et al.Body composition，muscle function，and energy expenditure in patients with liver cirrhosis：acomprehensive study.Am J Clin Nutr，2007，85（5）：1257-1266.

[12]Muller MJ，Lautz HU，Plogmann B，et al.Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis：the impact of cause，clinical staging and nutritional state.Hepatology，1992，15（5）：782-794.

[13]Plauth M，Cabré E，Riggio O，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition：Liver disease.Clin Nutrit，2006，25 （2）：285-294.

[14]Plauth M，Cabre E，Campillo B，et a1.ESPEN guidelines on parentera1 nutrition.Clin Nutrit，2009，28（4）：436-444.

[15]Morgan MY，Madden AM，Soulsby CT，et al.Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patients with cirrhosis.Hepatology，2006，44 （4）：823-835.

[16]Campillo B，Richardet JP，Bories PN.Validation of body mass index for the diagnosis of malnutrition in patients with liver cirrhosis.Gastroenterol Clin Biol，2006，30（10）：1137-1143.

[17]Marsano LS，Mendez C，Hill D，et al.Diagnosis and treatment of alcoholic liver disease and its complications.Alcohol Res Health，2003，27（3）：247-256.

[18]Plank LD，Gane EJ，Peng S，et a1.Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis：a randomized 12-month trial.Hepatology，2008，48（2）：557-566.

[19]O'Shea RS，Dasarathy S，McCullough AJ，et al.Alcoholic liver disease.Hepatology，2010，51（1）：307-328.