主动脉夹层破裂误诊猝死4例

官 玲，翟仙敦，闫 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主动脉夹层破裂误诊猝死4例

Four Cases of Aortic Dissection Rupture Misdiagnosed as Sudden Death

官 玲，翟仙敦，闫 雷，潘新民，李 凡，莫耀南

主动脉夹层；猝死；误诊；医疗纠纷

1 案例报告

案例1：魏某，女，41岁，因“颈部疼痛、活动受限3 d加重1 d”就诊。查体：颈部及双肩部压痛明显，胸骨柄右侧第3肋骨处压痛。心电图示窦性心动过缓、非特异性室内传导延迟。心脏彩超示主动脉瓣少量返流，二尖瓣少量返流。诊断：颈椎病、肋软骨炎、心律失常窦性心动过缓。治疗后离院，次日晚疼痛难忍，第3天住院，当天中午突然死亡。尸体解剖见：心包呈紫褐色，心包腔内可见凝血块及血性液426 g；主动脉内膜局部脂斑形成，距主动脉瓣8.0 cm处升主动脉内膜可见一横行长1.5 cm破裂口，距主动脉瓣上1.5 cm处外膜有一横行长1.0 cm破裂口，周围内膜片状出血。毒物分析（－），余未见明显异常。组织病理学检查后诊断：主动脉夹层Ⅱ型破裂，急性心包填塞。结论：魏某系因主动脉夹层Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞而死亡。

案例2：杨某，男，38岁，因腰部疼痛剧烈难以缓解，伴恶心呕吐就诊。B超示右肾结石，初步诊断为泌尿系结石，予以抗炎解痉治疗。次日述腰部疼痛加重，无心慌、胸闷及呕吐，止疼针剂无法缓解，仍按结石行抗炎治疗。第3日上午突然出现大叫、上肢屈曲握拳、意识丧失，抢救无效死亡。尸体解剖见：左侧胸腔有血性液体约1 600 m L，内有血凝块。心脏增大，重475 g，主动脉从起始部到髂动脉上10 cm处见动脉内膜呈袖套状分离。主动脉外膜在升主动脉弓升段向外破裂，距起始部20 cm处，呈横行裂口。毒物分析（－），其余未见异常。组织病理学检查后诊断：主动脉夹层Ⅱ型破裂，大量胸腔积血。结论：杨某系因患主动脉夹层Ⅰ型急性破裂致急性大出血死亡。

案例3：杨某，59岁，因头颈部疼痛、恶心呕吐伴双手麻木到医院就诊，查体：颈椎生理弯曲减小，压顶试验（＋）。颅脑CT未见明显异常。心电图示Ⅰ°房室传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、窦性心动过缓。以“颈椎病”收入院，次日转院就诊，MRI示：轻度脑硬化；左侧小脑半球梗死；右侧大脑脚梗死，以“脑梗死”收入院，对症治疗，第2天发现患者口唇紫绀，触摸大动脉搏动消失，经抢救无效死亡。尸体解剖：胸腔内有350 m L血性液体。心包腔内有约700 m L血液及血凝块。主动脉夹层长29.0 cm，主动脉根部外膜有一1.3 cm×0.3 cm破口，升主动脉内膜有三处破裂口。毒物分析（－），余未见异常。组织病理学检查后诊断：主动脉夹层Ⅰ型破裂，心包积血（700 m L）。结论：杨某系因患主动脉夹层Ⅰ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

案例4：张某，女，26岁，因咽喉疼痛到诊所输液。次日输液后自觉身体发冷，当日下午被发现无法唤醒，抢救无效死亡。尸体解剖：心包腔内有500 mL血液及血凝块。升主动脉夹层形成，可见0.8 cm ×0.6 cm破裂口。毒物分析（－），余未见异常。组织病理学检查后诊断：主动脉夹层Ⅱ型破裂，心包积血（500 m L）。结论：张某系因主动脉夹层Ⅱ型破裂出血致急性心包填塞死亡。

2 讨论

主动脉夹层破裂是指主动脉中层撕裂，血液在主动脉壁撕裂层中流动形成套管状主动脉，压力过高时，撕裂变薄处全层或部分裂开。主动脉夹层破裂好发于胸主动脉，其组织病理学改变与含弹力纤维的中膜的破坏或坏死有关，每年发生率0.005‰～0.030‰［1］。主动脉夹层的病因主要有高血压、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病、先天性心血管畸形、炎症性疾病。尽管目前尚未接受主动脉夹层为常见致死病变，但越来越多研究认为主动脉夹层起病急骤、病情凶险、临床表现各异，容易误诊［2］，因此务必引起临床医务工作者及法医学者的注意。

主动脉夹层误诊的首要原因［3－4］是该病临床表现缺乏特异性，主要表现为胸痛、休克、胃肠道症状、精神神经系统症状、肢体无脉或脉搏减弱、其他（如向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液）等，病情隐匿，需要与急性心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉窦破裂、急腹症、脑和脊髓血管意外和肾病等相鉴别。这可能由于主动脉分支广泛，累及不同的部位出现相应症状。其次是认识不足，对病史、体检不详细，辅助检查不及时、不充分（如单纯使用ECG检查容易漏诊）导致诊断延误。

主动脉夹层在法医学鉴定中较多见，从案情看，本病急骤凶险，从有症状到死亡，时间极短，从几小时到几天不等，且多以疼痛为首发症状就诊。以上案例死者分别以颈部疼痛、腰部疼痛、咽喉疼痛就诊，医生往往对症治疗，贻误病情。案例1及案例3中患者心电图与疼痛的部位性质不一致未引起医生重视，以“颈椎病”治疗；案例2中患者腰部疼痛，CT示泌尿系结石，其疼痛掩盖了真正病情，使用止疼针剂未缓解，医生未考虑主动脉夹层的可能性，未做进一步检查；案例4发生在小诊所，受其水平限制可能不具备诊断主动脉夹层的能力。也说明主动脉夹层由于其特殊性，误诊现象在基层和市级医院均可能发生。

以上案例提示临床上遇到表现为非典型的胸、肩、背、腰部等压榨性疼痛而心电图等检查无相应指征时应高度怀疑主动脉夹层的可能，及时进一步明确诊断。目前影像学技术的发展为主动脉夹层的早期诊断提供了可能，X线、主动脉造影、CT血管成像、磁共振血管成像以及经胸、食管超声检查等［5］均可提供准确的诊断依据。此外，近年来兴起的生化学诊断［6］和基因诊断［7］也可为诊断提供依据。在法医学检案中，对怀疑主动脉夹层破裂致死的案例要注意案情的整个经过，了解起因、治疗过程、死亡时限等情况，解剖时有的放矢，同时排除中毒死的可能，为主动脉夹层的临床诊断提供基础资料。

［1］ Angouras D，Sokolis DP，Dosios T，et al.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta：implications for the pathogenesis of aortic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（4）：468 －473.

［2］ Kasher JA，El-Bialy A，Balingit P.Aortic dissection：a drea-ded disease with many faces［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2004，9（3）：211－218.

［3］ 杨爱琴，鲍丽霞，吕卓人.急性主动脉夹层误诊原因分析［J］.内科急危重症杂志，2005，11（1）：32－33，42.

［4］ 赵翠花，万琪琳，程冠昌.主动脉夹层误诊为急性心肌梗死14例临床分析［J］.高血压杂志，2006，14（7）：578 －579.

［5］ 景昊.主动脉夹层诊断与治疗现状［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（2）：110－113.

［6］ 虞岱斌，马青变.主动脉夹层与其相关的血生化标记物［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（4）：253－254.

［7］ 张金良，荆全民.主动脉夹层病因学进展［J］.中国心血管病研究，2009，7（2）：152－155.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0282－03

河南科技大学研究生创新基金资助项目（CXJJ－YJS－Z013）

2012－06－27

河南科技大学法医学院，河南洛阳471003

官玲（1987－），女，山东枣庄人，在读硕士，从事法医病理及法医临床研究。

莫耀南，男，教授，E-mail：forensic＠mail.haust.edu.cn