不断推动医疗保险体系更加完善

■ 刘 俊

本轮医改已满三年，2009年发布的近期重点实施方案已经收官，这三年来暴露出来的问题，改革中遇到的困难以及带给我们的思考，都是前所未有的。医改在带给我们更广阔的舞台和更宽广的视野的同时，其中的艰辛也让我们真实地感受到医改任务之艰巨。一路走来可以发现，从1985年至1992年的 “一改先行”，到1994年至2005年的 “三改并举”，再到2009年至今的 “四梁八柱”，医药卫生体制改革一直伴随经济体制改革的步伐曲折前行。时至今日可以看到，医疗保障制度已经毫无疑义地成为改革开放30多年来医改工程中一道最为亮丽的色彩，是她点亮了医改前行的道路。

站在医疗保障的角度，可以看到当前全国各地发展的并不均衡，甚至是几个阶段同时并存，遇到的问题也存在很大差异，但下一步的改革需要在一些基本层面进一步达成共识，下面仅以天津为例，就此探讨三个问题。

坚定信心，坚持改革

在实现城乡统筹、全市统筹和全民医保之后，今年以来天津遇到了一些新情况，突出表现为医疗费用上涨幅度快，基金压力增大；社会各界关注度增高，对医保的很多政策和措施提出了疑问。同时也了解到部分兄弟省市也遭遇类似问题，甚至在发展的很多问题上有所反复。对待这些问题，经过反思认为，与过去单兵突进相比，当前医保置身于医改大的形势之中，改革中的问题肯定超出既往。然而回顾 “十一五”医疗保障确立的地位和发挥的作用，足以证明走过的道路是正确的，发展的方向是符合历史潮流的，也证明了对医保的把握和的判断。应当坚定信心，努力完成 “十二五”期间的改革任务。

第一，社会保险法确立了医疗保险的法律地位，实现了医保从一般政策向基本法的突破。 《社会保险法》的颁布实施，结束了我国社保制度仅以不同效力的政策为支撑的历史，为我国社保制度的改革进一步提供了基本法律依据，把国家关于建立健全社会保障体系的一系列重大决策和战略部署转化为长期、稳定的国家法律制度安排。

第二，掌握医疗保险发展的基本规律，实现从国企改制配套地位向独立社会制度的突破；从职工向居民，从城镇向农村的突破；从自身发展向三医联动、协调发展的突破。改革伊始，顶住压力，在妥善解决下岗职工和关闭破产企业职工医疗保障的同时，跨越职业人群与非职业人群界限、城镇户籍与农村户籍界限，把保障的范围一步步扩大全市所有人口，实行城乡居民一个制度、全市统筹、多档参保、自主选择、待遇挂钩，将医疗保险这一公共品的公平性、可及性与公众的自主选择性、灵活性有机结合了起来。在社区医疗机构推行预付制结算办法，缓解医院资金垫付压力，调整门诊报销政策，提高一级医院的城镇职工医保门诊报销比例，限定城乡居民医保门诊只在一级医院报销，贯彻了国务院提出的 “保基本、强基层、建机制”近期医改三原则。

第三，医疗保险解决了我国经济发展中的重大问题，拉动经济增长，化解百姓疾病费用风险，分享发展成果，促进社会公平。一是医疗保险的建立减轻了企业负担，避免企业医疗费用负担畸轻畸重，为企业创造了公平竞争的条件；二是对医疗服务的购买，直接刺激了医疗和药品产业的发展；三是稳定居民的支出预期，促进了消费增长；四是促进人力资本投资。医疗保险是实现小康社会的重要内容，其本身普惠性的制度安排和再分配功能，保障了经济社会发展成果全民共享。多年来，我国一直综合运用政策工具，着力减轻多病、重病和年老的参保患者个人负担，成功把25万困难企业退休人员和破产企业退休人员和社会办理退休人员纳入保障体系，又进一步采取困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩的方式，使所有退休人员享受基本医疗保险。

慎重把握，沉着应对

当前，天津市医疗保险面临的突出问题是制度内外因素合力对运行秩序的冲击，造成医疗费用过快增长。作为直辖市，城乡统筹、省级统筹、全民覆盖的医疗保障体系的建立，意味着天津将筹资机制中的大数法则应用到了极致。也就是说，实际覆盖的人群已经最广，设定的待遇项目已经比较完整，规定的待遇标准提高空间已经非常有限，当期筹资的标准已经无可增加。如此，可以肯定判断，当前天津遇到的问题更多的显现在医疗保险管理领域，规范医疗保险管理已经成为影响制度可持续发展的关键问题。分析下来，突出表现在以下五个方面：

一是社会的保险意识还不够强，泛福利化倾向普遍存在。医保制度属于保险性质的制度，与福利性质的公费、劳保医疗制度有着本质的区别。保险制度要求权利义务对等、风险共担，必须按照 “广覆盖，保基本，多层次，可持续”的要求，从市情出发，根据经济社会发展水平合理确定医保待遇水平。但是随着经济社会的不断发展，群众对医疗保障的需求愈来愈高，甚至希望医疗保险回归福利性质，取消医保门槛，门诊和住院同比例报销，泛福利化的社会心理已经误读了现代医疗保险制度。

二是医疗保险需要协调多方面利益关系，矛盾集中交汇。在全民医保的大背景下，参保人员已经成为最大的医疗消费群体，医保基金已经成为医药卫生最主要的补偿渠道。除了参保患者的日益福利化的需求之外，在新医改当中，医疗保险毫不意外的成为其他各方关注的焦点，类似医院发展的资金压力，药品供应商被占压货款后的回款压力，药品生产企业发展的压力，诸如此类与医保之间的矛盾正在被逐步强化。

三是不良就医习惯积成，过度消费现象严重。随着制度体系的不断健全，群众看病报销越来越方便。与此同时，群众就医的需求被进一步释放，加上医药行业一些多年积弊，部分临床医师诱导，造成过度医疗消费的现象严重。在百姓，传统就医习惯是“能吃药不打针、能打针不输液”，现在是 “能输液不打针、能打针不吃药、不吃药就吃亏”。

四是违规骗保时有发生，监督管理难度大。从天津市医疗保险的服务和管理情况看，目前还存在一些不合理、不规范、不和谐的现象，欺诈、骗保情况时有发生。患者在享受越来越方便的医保服务的同时，违规成本降低，欺诈、骗保等违规行为也有机可乘，加上管理人员数量极少，力量薄弱，使监督管理的难度非常大，维护医保稳定运行的任务艰巨。

五是经办力量不足，医保信息化建设亟待提升。2011年启动城乡居民医保制度后，参保人群从600多万人猛增到960多万人，而管理服务队伍仍维持在医保启动初期的204人，人均服务4.7万人。天津市经办人手少，工作量大，长期处于超负荷工作状态。

上述矛盾和问题的出现，一方面是长期积累形成的，冰冻三尺非一日之寒，要想化解这些困难，也不是一朝一夕之功；另一方面，医保已经在筹资方面走过了艰难时期，实现了大数法则，但在支付方面则刚刚触及问题的实质，改革真正触底，进入核心领域矛盾的产生是必然的。上述这些问题既是困扰医保改革的障碍，也是影响医改前进的阻力，不解决不但影响医保改革，更会耽误医改进程。而每一类矛盾的背后可能都隐藏着某一类体制的影响，在医改的背景下，每走一步都会牵扯到很多方面，需要协调推进，不仅要考虑所采取措施在医疗保障层面的作用和效果，更需要放到医改层面去衡量其影响范围和力度，行百里者半九十，对待每一个问题，都需要举轻若重，谨慎把握，这对政策体系建设和管理体系的完善提出了更高的要求，驾驭难度非比从前。

创新思维，不断前进

从宏观来看，如果说在医疗保险制度建立初期，面临的最大困难是经济领域带来的压力，那现在面临的困难是社会领域带来的冲击。虽然两类矛盾的性质不同，但两者间有着必然的联系，30年的经济体制改革在给经济社会带来巨大变化的同时，也毫无意外的把改革进程中积累的各种矛盾反映到了社会管理层面。站在社会管理的视角我们发现，“医、食、住、行、学”这些社会基础领域出现的问题已经成为影响社会和谐及长远发展的基本因素。

微观来讲，当前医疗保险改革之难，难在责任意识和风险分担。可以说，医疗保险没有自己专门的利益。医疗保险第三方的地位和角色本性就要求一种风险分担的责任意识和众人拾柴火焰高的社会伦理，从这个意义上说，医疗费用的过快增长完全背离了人民群众的根本利益。应该说公费劳保医疗制度名存实亡的根本原因在于两个，一是筹资机制断裂，制度成了无米之炊；二是付费机制始终未见成熟。接替公费劳保医疗以来，医疗保险制度解决的最大问题就是筹资机制，在城镇职工实现了国家、企业和个人三家抬，在城乡居民实现了国家补贴和个人缴费相结合。但是在控制医疗费用不合理增长和准确评价基金购买医疗服务的质量方面，探索刚刚起步。在调控医疗费用的问题上，不反对任何一方的发展，但不愿意看到以牺牲他方发展换取自己发展的思维方式和做法。不改变发展方式和运行机制，一味强调政府投入和医保买单，任何改革的措施都无异于负薪救火。

随着全民医保的实现，医疗保险已经发展为一项独立的社会事业，医保当前面对问题的症结在于市场经济体制属性的医保制度与计划经济体制属性的多领域之间的冲突。要解决这些问题，不能沿袭传统的单一行政手段去管理社会，更不能回到用政治统治社会的时代，必须用社会管理的理念和办法去解决，去推进社会管理体制变革。一是必须加大宣传力度，争取社会理解和支持。失去了与社会的沟通，医保就会成为特定人群内部的游戏，如果不加大宣传，没有人对医保发展历程的艰辛感兴趣，对过去的回忆和赞叹就会成为孤芳自赏，也没有人愿意了解目前面临的困惑，对于前途的担忧和期待就只是一厢情愿。二是要在诸如控制医疗费用增长的关键问题上与医改相关方达成思想层面的共识。如果说筹资机制解决的是各方出钱问题上共识，那付费方式必须解决各方在花钱上的共识。否则人们对医保只有赤裸的利益欲望和攫取非常利益的冲动，虽然医保是社会伦理的完美体现，但却会沦为被争食的对象而又被推卸责任的替罪羊。三是必须建立医疗费用与医保基金相协调的增长机制。医保基金是医疗费用的主要来源，医保基金支出的增长反映医疗卫生行业的发展规模和速度。从长远看，医疗费用的过快增长势必拖垮医保基金，冲减政府千方百计增加群众收入的努力，降低百姓的收入预期。有必要建立医疗费用总量与医保基金总量相协调的增长机制，遏制医疗费用快速增长的势头。四是尽快建立社会监管的体制。全民医保必然要打破城乡限制、地域限制、职业限制、身份限制，用市场手段取代计划管理，各部门的监督管理责任也必然转移到人力社保部门一家，必须建立各区县和各部门对医保监管责任分担机制，实现基金的可控支付。五是必须提高违规成本，加大监管力度。一方面要将社会保险法对违规行为处罚的规定执行到底，提高违规成本；另一方面要加大信息化建设力度，节约执法成本，提高执法的灵敏度和效率。六是必须着手研究医保管理体制和机制的转变。