山东省深化医药卫生体制改革绩效研究

李爱 刘桂刚

(山东社会科学院，山东济南250002;山东省卫生厅，山东济南250014)

山东省深化医药卫生体制改革绩效研究

李爱 刘桂刚

(山东社会科学院，山东济南250002;山东省卫生厅，山东济南250014)

本文采用省级部门全口径报表与县(区)、基层医疗卫生机构抽样调查相结合的方法，以核心指标体系方式对山东省两年来深化医改的五项重点改革情况进行了分析和探讨，认为医药卫生体制改革已取得初步成效，但仍然面临着医保制度分割问题凸显，医疗卫生服务水平和信誉有待提升，药物制度改革压力大，公共卫生服务质量标准需要细化，公立医院改革应有突破等诸多问题。据此，提出了强化政府卫生投入，统筹城乡医疗保障体系发展，提升医疗卫生服务综合能力，全面推进基本药物制度改革，提高公共卫生服务均等化质量和水平，促进公立医院体制机制转变，统筹规划，加快医药卫生体制改革步伐等对策建议。

医药卫生体制;改革;绩效

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》指出:医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。为有效减轻居民就医的费用负担，国家财政将逐步加大对医药卫生体制改革的投入，切实缓解“看病难、看病贵”问题。然而，医药卫生体制改革经费的增加并不代表医疗卫生服务水平的提高，医药卫生体制改革的各个方面是否能够合理有效地使用经费，切实提高医疗卫生事业各个领域的服务质量，需要对医药卫生体制改革(以下简称“医改”)的绩效进行有效评估。本课题根据国家和山东省医改工作部署，在对深化医改五项重点改革任务完成落实情况进行评判分析的基础上，总结近年来医改取得的成效和存在的问题，针对改革中出现的新情况、新问题提出政策建议。

一、资料与方法

资料来源:研究资料主要来源于山东省卫生信息统计中心提供的《医改进展监测报表》、《山东省卫生统计年鉴》，部分资料来源于山东省财政厅、山东省人力资源和社会保障厅等部门。

研究方法:采用省级部门全口径报表与县(区)、基层医疗卫生机构抽样调查相结合，定量分析与定性分析相结合的方法，以建立核心指标体系(详见国家医改办根据《实施方案》确立的26项中期评估核心指标体系)方式，对山东省深化医改的综合情况以及济南、莱芜、菏泽等7个统筹地区的医改情况进行了面与点的监测与评估。

评估调查的抽样以国家医改办对山东按人口和地域随机抽取的地区为准。按照第一批实施国家基本药物制度(30%)的时间分为试点县(区、市)和非试点县(区、市)(各15个)，山东省抽取的30个县(市、区)分布在14个市。调查抽样数据截至2010年。

二、深化医药卫生体制改革绩效评价分析

(一)深化医改的进展与成效

经过短短两年时间，山东省实施深化医改取得初步成效，已经或将进入快速发展时期。

1．政府投入逐年增加

惠民为民是医改的导向。2008－2010年，全省医疗卫生支出增长较快，超过了预算支出增长水平。2008年，全省一般预算支出为2704．7亿元，2010年达到4144．5亿元，年均增长26．6%;医疗卫生支出为154．9亿元，2010年增至262．15亿元，年均增长29．6%。

2．基本医疗保障覆盖面迅速扩展，制度系统整合步伐加快

一是基本医疗保障覆盖面迅速扩展。继2007年新农合制度比国家规定时间提前一年实现全覆盖之后，山东省城镇居民基本医疗保险于2008年底在全省所有城市推开，并取得快速发展。通过政府的力量，逐步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(简称“新农合”)为主的基本医疗保障体系(以下简称“医保”)。与2008年相比，2010年三项医保总参加率由87．44%年提高到98．03%。2010年底，全省城镇职工基本医疗保险参保人数达到1541．27万人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到1229．3万人，加之新农合参合的6548．7万人，基本医疗保障制度总覆盖人数超过了9319．27万人。至此，全省98%以上的城乡人口有了基本医保。

二是基本医疗保障水平明显提升。医保基金的支付比例、参保人员政策范围内住院报销比例逐年提高。2008－2010年，城镇职工医保基金支付比例由55．58%提高到91．40%;城镇居民医保基金支付比例由40．85%提高到82．00%，新农合基金支付比例由83．63%提高到98．77%;城镇职工医保住院报销比例由77．56%提高到80．4%，城镇居民医保住院报销比例由46．91%提高到57．05%，新农合政策范围内住院报销比例由40%提高到51．42%。在报销比例提高的同时，医保报销范围由住院延伸到门诊，既保大病也兼顾小病。2010年底，山东省城镇居民和新农合全部实现门诊统筹，门诊统筹比例分别由2008年的41．46%、74．63%提高到2010年100%。

医疗救助体系逐步健全。2010年，山东省医疗救助年筹集救助资金总额为5．5亿元，较2008年增长了1．03倍，支出救助资金总额4．51亿元，增长了1．29倍。救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，达到200多万人。

三是医疗保障服务能力不断增强。2010年末，山东省统筹区域内医疗费用报销全部实现即时结算，潍坊等9市实现了新农合市内住院即时结报，青州、临淄、曲阜等18个县(市、区)开展省内异地就医即时结算。

3．基层医疗卫生服务体系建设全面发展

一是基层医疗机构基础设施建设达到前所未有的水平。2010年，山东省拥有一所及以上达标卫生院的乡镇数、达标村卫生室的村数、达到建设标准的社区卫生服务中心数分别为1230、34103和358个，较2008年分别增长了1．26倍、2倍和1．01倍。2008－2010年，山东省乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心的达标率都有大幅度的提高，尤其是乡镇卫生院和村卫生室的达标率在2010年均超过90%，社区卫生服务中心的达标率也超过了70%。

二是基层医务人员队伍建设得到加强。2008－2010年间，我省基层医疗卫生机构人员数有了较大发展。乡镇卫生院医务人员人数由9．54万人增至10．69万人;村卫生室人员数由12．46万人增到13．84万人;社区卫生服务机构人员由0．84万人增加到2．33万人，增长了1．76倍。

三是基层医疗机构综合改革进展顺利、诊疗次数增加。2010年，实施综合改革的政府办社区卫生服务中心(站)和镇卫生院为798个，实施改革的比例达到30%。政府办基层医疗机构诊疗人次由1．64亿次增至1．95亿次，三年间增长了19．14%;政府办基层医疗机构出院人次由0．08亿人次增加至0．10亿人次，三年间增长了25%。基层医疗机构诊疗次数的增加，表明患者向基层流动，医改取得初步效果。

4．基本药物制度实施效果显现

2010年底，山东省115个县(市、区)相继启动并实施基本药物制度改革，覆盖率为82．14%。基本药物制度实施后，基层医疗卫生机构补偿渠道发生了改变:政府财政补助比例明显上升，药品收入比例明显下降。2009年财政补助收入比例、医保收入比例和药品收入比例分别为21．13%、28．38%和43．31%，而2010年这一比例分别为32．71%、25．56%和31．93%。调研数据还显示，国家基本药物使用率为87．43%，实施基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务机构基本药物价格分别降低了41．3%和39．1%，基层医疗机构以药养医的局面正在改观。

5．基本公共卫生服务均等化水平有所提高

2009年以来，山东省140个县(区、市)全部开展9类15项基本公共卫生服务项目，基本公共卫生服务实施率达100%。2010年，全省城镇居民健康档案建档人数达到2493．5万，比2009年增长了38．32%，其中计算机管理人数1695．2万人;农村居民健康档案建档人数达到4599．5万人，其中计算机管理人数1145．7万人。高血压、糖尿病规范管理人数分别为640．39万人和155．34万人，比2008年分别增长了7．38倍和4．73倍，规范管理率分别达到45．08%和65．61%等。

6．公立医院改革试点扎实开展

2010年，公立医院改革试点启动实施。山东省卫生厅会同医改办对全省开展公立医院改革试点工作作出部署，全省面上以强化服务为抓手，认真开展临床路径、护理服务示范工程等综合和单项试点工作。共确定85个综合试点县(市、区)、273家预约诊疗试点医院、229家临床路径试点医院等。

(二)深化医药卫生体制改革面临的困难和问题

深化医改以来，各级政府对医改的投入和重视，使得基本医疗保障、公共卫生服务均等化水平和基层医疗卫生服务体系建设得到明显提高和发展，对于改善人民健康水平、缩小医疗卫生资源的地区差别起到了积极作用。但这与我们实现医改的具体目标还有很大差距，与人民群众的要求相差甚远，存在诸多问题。

1．城乡基本医疗保障水平亟待提高，制度分割问题凸显

调研数据显示少数人仍未参保，2010年底，山东省城镇职工和城镇居民参保人数占城镇人口的77．74%，比任何单项参保率(如城镇职工或新农合等参保率)低20%左右;群众就医实际报销水平较低，医疗机构收入水平高于诊疗和住院人次，“看病贵”问题未得到实质性改变。2010年城乡居民政策范围内报销比例虽比2008年有所提高，但均在50%－60%之间;2008－2010年，政府办基层医疗机构的诊疗人次年均增长率为9．57%，而其门诊收入平均年增长率为12．73%;政府办基层医疗机构住院人次年均增长率为12．04%，而其住院收入年均增长率为18．09%。此外，深化医改以来，山东各地积极推进城镇职工和居民医保制度的市级统筹，新农合也提高了统筹层次。然而，三项医保制度因筹资水平差距大、发展不平衡且分散管理，影响和阻滞了基本医保制度的推进和可持续发展。它不仅造成了经办机构和信息系统的重复建设、居民重复参保、财政重复补助，城乡医保差距扩大，而且增加了异地就医结算的难度，加剧部门割据，为以后的业务整合带来更大困难。

2．基层医疗卫生服务的水平和信誉有待提高

现有的基层医疗卫生服务水平与广大群众的需求差距较大。基层医务人员整体素质偏低，执业医师数量不足，以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设相对滞后;吸引优秀人才下沉基层等方面的政策不完善，优秀人才“下不去、留不住”的现象普遍存在;个别基层医疗机构只注重硬件设施建设，忽略内涵和系统建设等问题，使群众对基层医生缺乏信任。

3．基本药物制度改革压力大

基本药物的遴选和配备使用机制有待完善。山东省基本药物目录在国家规定的307种基本药物以外，根据需要又遴选了216种增补药物，但仍不能完全有效满足民众的基本医疗需求。为此，各县市区在推行基本药物制度的过程中，允许基层医疗卫生机构在基本药物制度实施初期配备使用少量非基本药物，并规定了过渡期和品种、金额限制。但调研发现，各基层医疗机构在实施过程中没有严格按照“品种和金额双控制”的规定实施。自行采购增加非基本药物的现象比较突出，品种和金额也超出了规定比例，形成了利益隐患。另外，由于网上集中采购药品的操作设置不合理、运输不方便等原因，导致部分药品价位偏高且配送供应困难等。

政府补贴不到位、医疗机构运转难。基层医疗机构的收入来源主要是财政投入、医疗服务收入及药品加成收入。实施基本药物制度后，取消了药品加成收入，缺口由财政补助。目前，受地方财政制约，部分基层医疗卫生机构补偿不到位，影响了基本药物制度的可持续发展。

监督检查没有形成机制。基本药物制度刚开始实施时，国家以及各级政府非常重视，组织多个部门进行了比较严格的监督检查，促进了国家基本药物制度的顺利实施。但是，如果没有形成监督检查的长效机制，随着时间的推移，监督检查的力度就会减弱，不利于制度的后续运行。

4．公共卫生服务质量标准和效果评价需要细化

调研发现，不少地方公共卫生项目存在着“重进度，轻质量”现象，如农村电子化健康档案建档水平不仅低(24．9%)且利用率不高，有的成为“死档”;基本公共卫生服务项目配套资金和工作经费落实不到位，现有公共卫生服务项目范围过窄或不符合地区特点等问题都不能使这项制度更好地惠民。

另外，基层医务人员和医疗机构的公共卫生服务的驱利意识强劲，服务观念和模式未转变问题值得重视。深化医改是一项系统工程，基本药物制度和综合改革同时推进，在于终结“以药养医”机制、推动基层医疗卫生机构向预防为主的功能进行转变。转向的抓手就是公共卫生服务，促使服务观念和行动由营利转向公益，由坐等上门到进村入户，但多数基层医务人员缺乏这种意识。

5．公立医院改革应有突破和创新

目前，山东省医疗机构资源设置规划还未有宏观布局和总体安排;公立医院体制机制方面的改革虽然在点上有所突破，但面上未形成整体经验，总体滞后于内部运行等方面的推进速度，群众在降低费用、方便就医等方面感受不明显。

三、加快推进深化医药卫生体制改革的建议与对策

(一)转变政府职能，强化政府卫生投入

在深化医改过程中，政府职能应从“经济建设型政府”转向“公共服务型政府”，确立社会目标优先于经济目标的原则，加快完善政府的社会公共管理职能;应改革投资型财政体制，加快公共型财政体制建设，构建政府履行公共服务职能的制度基础，强化政府医疗卫生投入。目前，国际上建议用“居民个人支出占卫生总费用比重不超过30%”等指标来评价全民保健实现程度。2010年，我省居民个人支出占卫生总费用的比重仍接近40%，政府卫生投入力度应随着医改的推进进一步加大。

(二)创新管理体制，统筹城乡医疗保障体系发展

一是巩固全民医保大格局，逐步提高统筹层次。一方面，鼓励各地通过加强宣传、强化调度、实地督导、定期通报等措施，加大参保(合)扩面的工作力度，巩固和提高参保(合)率;另一方面要加快城乡居民医保经办机构和制度的市级统筹步伐，建立统一城乡居民医疗保险市级统筹网络系统，在此基础上，逐步向省级统筹过渡。

二是改革医保付费方式，提高保障待遇水平。国际国内经验表明，实行“按病种付费”和“按人头付费”等医保付费方式改革是控制医药费用增长较好的办法。2000年以来，我国一些城市如南通市、镇江市和淄博市等医院开始进行的付费方式改革试点工作比较成功，并且积累了一定经验，为其进一步推广奠定了基础。2011年国家又确立一批包括济宁和青岛在内的40个重点联系城市。山东省应认真总结各地经验，在烟台、潍坊、枣庄等其它各地市全方位推开，加快合理控制医药费用增长，提高参保人员待遇水平的步伐。付费方式改革还应考虑不同定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同医疗机构和具体付费标准。付费标准要随经济社会发展、医保基金承受能力以及消费价格指数等进行动态调整。同时应将医保监管向医生延伸，对医生个人违规套取医保基金的，不仅对违约医生进行处理，医疗机构也要承担一定责任。除此之外，还应实施以省为单位的植(介)入类医用耗材集中招标采购，建立医疗机构医药费用信息向社会定期公示等制度，从根本上控制医药费用的过快增长。

三是创新管理体制，统筹发展城乡医疗保障体系。概括来看，全国城乡医保统筹发展的模式主要有以下三种:(1)实施统一的城乡居民医疗保险制度，待遇水平与缴费水平挂钩，城乡居民可以根据个人经济能力，选择不同缴费档次，即“一制多档”。如广东珠海、佛山、湛江，江苏镇江，福建厦门，四川成都等。(2)二是统一城乡医疗保险行政管理体制，划归一个部门统一规划管理，或成立专门机构进行管理。仍保留职工医保、居民医保和新农合制度三项制度，如广东惠州、揭阳，江苏无锡，四川乐山等城市。(3)两项制度的行政管理体制暂不统一，先行整合经办资源，统一信息系统、业务流程、数据标准、参保信息、就医凭证等，如江苏兴化市、海安县①《关于医疗保险的城乡统筹与制度完善的调研报告》，2010年6月15日。。

考虑到现有的体制，笔者认为，城乡医保统筹发展按照第三种模式改革方案为最佳选择，其阻力较小且切实可行，政府不仅能够节约开支成本、减少资源浪费，同时也能够提高经办机构的服务能力，极大方便群众医保报销和就医;如果在按照第三种模式改革的同时，又能够推进第一种模式，不仅能够满足第三种模式方案的优点，还能够最大化地满足群众多元化的医保需求。因此，建议政府应秉承为民惠民的服务意识，创新体制机制，加快统筹城乡医保制度发展，至少东部发达地区如青岛、烟台和威海等地市应先行改革，以促进劳动力合理流动，体现社会公平。

(三)多措并举，提升基层医疗卫生服务综合能力

应加快出台全科医师培养、考核、使用和管理的相关政策，采取基层在岗医生转岗培训、医学毕业生进修学习等措施加快全科医学人才的培养。逐步增加公共卫生人员和护理人员在基层卫生技术人员中的比例，优化基层卫生队伍结构。制定和落实吸引卫生人才到基层医疗卫生机构工作的相关优惠政策。在提高基层技术骨干待遇和职称晋升等方面，对基层卫生人员予以政策倾斜，为基层引进一批留得住的人才。同时，政府要加快医改配套政策的出台和实施，完善基层医疗卫生机构运行管理机制。健全基层医疗卫生服务网络，转变服务方式，倡导“巡回医疗、上门服务、主动服务”，方便群众看病;完善社区(乡镇)责任医生制度、社区(乡镇)首诊制度、双向转诊等制度，缓解群众“看病难、看病贵”问题。完善医疗责任保险制度，尽快出台以政府为主导的第三方医疗事故鉴定评估机制，建立对医疗机构的事故考核制度等。

(四)加强监管，全面推进基本药物制度改革

建立国家基本药物制度是国家为维护人民健康、保障公众基本用药权益而实施的一项惠民工程。应发挥政府主导作用，形成推进基本药物制度改革的合力。适当扩大目录用药范围，并允许医疗机构配备、使用目录外药品，但应严格限定药物品种数额及使用比例。加强和规范基本药物生产、流通和使用等环节的监管。对遴选确定的基本药物实行定点生产管理、对目录内的微利药品实行财政补助;对基本药品流通实行药厂与医疗机构直接挂钩的“农超”对接的直销形式或利润封顶管理;对基本药品使用实行激励机制和监管机制;提高基本药物目录内药品的报销比例等，确保基本药物制度的实施。同时，应完善政府补偿机制。严格规范药品加成率，促使医疗机构减少药品加成收入，运转不足部分由财政逐年增加投入;当医疗机构运转达到收支基本平衡时，实行零差率销售，运转不足部分由财政补偿，以此改变“以药养医”局面。健全基本药物制度绩效评估机制，采取法律、行政等多种手段，防止过分强调市场作用带来的改革曲折和改革成本加大。很重要的一点是，基本药物目录的制定需要有医务人员和医生、患者的配合，单有目录是不行的，我们应该规范使用基本药物;同时要转变公众的治疗理念，转变用药习惯等。

(五)精细管理，提高公共卫生服务均等化质量和水平

目前，我国基本公共卫生均等化的服务基本上采取政府购买和筹资的方式。因此，为了确保政府投入的有效性，切实保障基本公共卫生服务的服务数量、质量和可行性，必须建立和逐步完善基本公共卫生服务管理监督机制，确保基本公共卫生服务的质量。应加大对地方政府基本公共卫生服务绩效的考核，建立基本公共卫生绩效考核和评价体系。根据服务内容制定岗位服务规范和考核内容，规范考核标准、程序和实施细则，将人员收入与服务绩效挂钩。通过管理和监督机制以及绩效考核制度的建立与实施，鼓励基层卫生人员转变服务模式，改善并提高服务质量和效率。采取有效措施，提高资金使用效益，并保证资金使用的安全性和规范性，使政府基本公共卫生投入真正地转化为群众切实受益和方便可及的公共卫生服务。还应适当调整公共卫生服务项目内容，允许各地结合本地实际情况，根据需要适当减少或增加公共卫生服务项目，或确定部分自选项目，如将胎儿先天性疾病和新生儿疾病筛查干预、乙肝防治、肿瘤筛查、口腔疾病预防等群众负担重或社会效益高的项目纳入重大公共卫生项目范围。另外，应根据公共卫生服务项目各个阶段的实施情况，利用新闻媒体进行跟踪报道，让广大城乡居民了解免费享有的基本公共卫生服务内容，鼓励群众主动参与和进行监督，使这项制度更好地惠及广大群众。

(六)深化改革，促进公立医院体制机制转变

医疗资源重新合理分配是目前最迫切需要解决的事情。财政、编办、卫生部门应联合制定公立医院设置规划和人员编制，建立符合医疗行业特点的人事分配制度;同时鼓励民营医疗机构准入，合理设置岗位，取消院长行政级别，全面推行聘用制度，促进医疗机构之间竞争机制的形成，从而提高服务质量。加强医院内涵建设，完善绩效考核，促使医院从规模扩张型向质量效益型转变。可借鉴已完成的教师绩效工资模式和其他地方改革成功经验，加以完善。还应加快推进药品生产流通体制、药品定价机制、基本医疗保障制度支付方式等改革步伐，促进公立医院改革政策效果的实现。

(七)统筹规划，加快医药卫生体制改革步伐

深化医药卫生体制改革，已成为近几年保障和改善民生工作的重点之一。它不仅是扩大内需的重大举措，涉及财政体制、卫生体制、社会制度结构和政府行政管理体制等，而且涉及国务院十多个部门的改革设计。如果缺乏充分的统筹协调与制度安排，部门利益与政策不一致，就有可能使医药卫生体制改革收效甚微。因此，医药卫生体制改革还需要社会管理体制机制的改革和创新、需要政府职能的转变、需要包括五项重点改革在内的医药卫生体制改革的总体战略规划，这个规划不是把各个单项改革重点简单地罗列在一起，而是需要一个相互协调、相互配套的政策体系与总体规划方案。唯有如此，医药卫生体制改革才有可能加快发展。

(责任编辑:陆影luyinga1203@163．com)

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1003－4145［2012］07－0026－05

2012－05－25

李爱(1964—)，山东社会科学院研究员，主要研究方向为社会保障理论与政策分析。

刘桂刚(1963—)，山东省卫生厅医改办副主任。

本文系山东省软科学重点研究资助项目“山东省深化医药卫生体制改革绩效研究”(项目编号:2011RKMA007)的成果之一。