浅谈温肝法治疗慢性乙型肝炎

2012-04-10高玉华

环球中医药 2012年8期

高玉华

温法，系八法之一，又称祛寒法，是用温热药治疗寒证的方法。本文从《黄帝内经》、《伤寒杂病论》中关于温法的论述谈起，结合历代医家观点，并通过多年临床观察，认为慢性乙型肝炎患者普遍存在肝阳虚这一病机特点。用温肝法治疗慢性乙型肝炎，每能收到较好疗效。

1 温肝法源流

肝虚在临床上，大多习惯从肝血虚，肝阴虚来描述，但是可以查阅到的肝气虚、肝阳虚的文献很少[1-2]。肝为罢极之本，将军之官，体阴用阳，临床确实多见血虚、阴虚，然而肝的阴阳气血互根互用，所以既会有肝脏阴血之不足，也会有肝之阳气之不足。因此温肝一说虽言者不多，但其早在《黄帝内经》[3]中已有相关记载。温法主要针对寒邪，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”寒邪为病，最易伤人阳气。为使寒去病除而阳气得复，施以温法乃其不二大法，以《素问·至真要大论》所提出的“寒者热之”为其理论依据。关于寒证的论述，如《素问·至真要大论》所言“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”；“劳者温之，损者温之……阴阳形气俱不足，而调以甘药”。《素问·调经论》曰“阴盛生内寒……厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”；《素问·痹论》云“痛者，寒气多也，寒故痛也”。故将《黄帝内经》温法定义为：总体上乃针对“寒证”所设，能兴奋人体整体或局部机能，提高功能水平的治法。而对于温肝的记载，《灵枢·五邪》即有：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血”。

肝属厥阴，寒邪侵袭于肝，则为厥阴肝寒之证。《伤寒论》[4]中对温肝也有相应记载。378 条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。讲述的是肝寒犯胃，致使胃失和降，阴寒随肝经上逆，厥阴肝经与少阴肾脉交会于巅顶，清阳被扰，故而出现头痛的症状。259 条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”寒湿发黄，仲景有论无方，后世在此基础上用茵陈术附汤等方，立意于散寒燥湿退黄之原则。174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”适用于寒湿凝滞血脉，或湿从寒化癖阻脉络者。

《黄帝内经》、《伤寒论》以降，历代医药学家对温肝法也素有发挥，唐代著名医家孙思邈在《千金方》[5]中提出“病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀，悒悒不乐。妇人月水不利，腰酸痛，名曰肝虚寒也”。《重订严氏济生方·五脏门》[6]云： “虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐。如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”明·张景岳在《求正录·真阴论》[7]中论及“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也”的肝阳虚证。清·王泰林在《西溪书屋夜话录》[8]中，详述治肝三十法，其中以《金匮要略》、《近效方》白术附子汤，治“风虚头重眩苦极，不知食味”者，“暖土以御风寒之法”。近代名医蒲辅周：“五脏皆有阴虚阳虚之区别，”又谓“肝阳虚则筋无力，恶风寒，善惊惕，囊冷阴潮，饥不欲食”，且其主张用附子汤温肝补肝。

2 肝阳虚的病机

首先从肝的生理机能来考查，肝藏血主疏泄，以血为本。血属阴，气属阳，肝体阴而用阳。肝之阳气，可以温煦、升发和条达，肝之阴血又是肝阳气功能活动的基础。所以正常情况下，肝阴肝阳、肝气肝血是互相依存，密不可分的。所谓 “阴为阳之母，阳为阴之用”， “阳无阴不长，阴无阳不生”。病理情况下，则阴阳互相影响，即“阳病及阴，阴病及阳”。因此，在临床中虽然多见肝之阴虚血虚证，但也必然会出现肝之阳虚证。

其次，从肝与肾两者而言，肝藏血，肾主精，精血相互转化，肝与肾“盛则同盛，衰则同衰”，故有“乙癸同源，肝肾同治”之说。亦即肾之阴虚，可以导致肝阴之不足，而肾之阳虚，也就必然会引起肝阳之虚损。

3 慢性乙型肝炎肝阳虚的临床表现和治疗

中医学认为，肝病急性期以湿热为主，后期则“脾肾气虚，热毒未尽”。乙型肝炎病毒又是一种具有抑制阳气的毒邪[9]，故湿热蕴蒸，塞湿阻遏或本有阳虚之体的患者均会出现湿胜阳微之征。治疗上顾及阳气十分重要。后期湿热已祛，阳气衰微，更宜以扶阳为主，清热解毒为辅。由于肝脏的生理生化功能非常复杂，肝病牵涉的脏腑经络不同，病因又各不相同，加之病人的天赋秉义、体质、生活环境也有很多不同，慢性乙型肝炎出现肝阳虚的症状也非常复杂，但总的来说其表现及治疗结合临床可归纳为以下三个方面。

3.1 厥阴肝寒证

症见肝区隐痛，绵绵不止，按之则缓，胃脘不舒，泛酸，或口吐清水，食欲不振，头痛眩晕，苔白，脉细弦，方用吴茱萸汤加减。方由吴茱萸、人参、大枣、生姜4 味组成，其中吴茱萸、生姜暖肝和胃，降逆止呕；人参补虚健脾，大枣调理诸药和中。君药选用大辛大热的吴茱萸，是因为肝喜调达恶抑郁，吴茱萸既能散肝寒又能疏肝郁，在此不但体现张仲景辨证论治思想，也可以看出其选药考虑到脏腑的生理特性，吴茱萸在此方中既能温胃暖肝以祛寒，又善疏肝和胃，一药而两擅其功，足见其选药精当。其它常配以柴胡、黄芩、枳壳、黄连等疏肝理胆，调和肝胃之药。此法促进肝脏解毒，发挥保护肝细胞等作用。

3.2 寒湿内阻证

症见面色暗黄，头身困重，脘腹痞满，恶心欲吐，腹胀如鼓，四肢肿胀，尿黄或如浓茶，苔白厚腻，脉沉缓。以黄疸性肝炎属阴黄或肝硬化腹水者多见，方用茵陈术附汤加减。方中附子、干姜、白术、肉桂温运脾阳；茵陈利胆退黄；甘草调和诸药，共奏温运脾阳、利胆退黄、消肿利水之功，是治本之法。其它常配伍清利药、滑石、通草、虎杖之类，在祛湿同时兼清热毒。

3.3 寒凝血脉证

症见面唇苍白，肝区疼痛较剧，手足逆冷，舌暗胖大苔白，或见瘀斑、瘀点。慢性乙型肝炎迁延日久或伴有肝硬化者多见此证。方用桂枝附子汤加减。桂枝祛风，配附子温阳行湿；草、姜、枣和中养胃，有祛风除湿，和中养胃之效。在肝病证治中辛温通络药常与三棱、莪术等破血药同用，此法扩张血管，改善血液循环，促进肝细胞再生。

4 验案举隅

4.1 厥阴肝寒证

患者，女，42岁，2009年4月20日初诊。因肝区疼痛2周入院。入院时肝功能丙氨酸转氨酶(ALT) 352 U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST) 158 U/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、e抗体(HbeAb)、核心抗体(HbcAb)均为阳性。入院诊断：慢性乙型肝炎。诊见：患者精神萎靡，少气懒言，面色晦暗，干呕、吐稀白涎沫1周，日吐涎沫量在100～200 ml，胃中寒冷，喜热饮，大便溏，小便黄，舌淡、苔白边有齿印，脉细缓。证属肝胃俱寒，脾气虚弱。肝寒失疏泄横逆犯胃，胃失和降，而干呕吐稀白涎沫，胃中寒冷，则喜温恶寒，渴喜热饮，肝气受邪犯脾，脾虚不能运化水湿，湿阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕舌。治以温肝暖胃，方以吴茱萸汤加味。处方：吴茱萸10 g，熟附子9 g，党参、姜半夏、生姜、炒白术、大枣各10 g。7剂，水煎服。每天1剂。4月29日二诊：7剂后，患者干呕除，胃中寒冷好转，吐涎沫量减，舌脉同前，守方7剂。5月6日三诊：精神转佳，食欲改善，吐稀白涎基本消失，胃中寒冷减轻，舌淡红、苔白边有齿印，脉缓。肝功能ALT 60 U/L，AST 46 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性。

4.2 寒湿内阻证

患者，男，55岁。于2010年8月因头身目黄、肝硬化腹水住院，诊见身黄，目黄，小便黄，面色晦暗无华，无光泽，周身乏力，纳少，腹胀便溏，下肢肿，四肢发凉，舌质淡，两侧有瘀斑，苔白，脉沉细，腹软，有移动性浊音。住院化验查血红蛋白(Hb)102 g/L，ALT 220 U/L，AST 102 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性。入院诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化腹水。辨证：寒湿困脾，气虚血瘀。患者肝脾肾三脏功能失调，肝气瘀滞不能疏泄则见身黄，目黄，小便黄，血瘀则见面色晦暗，舌两侧瘀斑，水停于腹中则见移动性浊音。治以温肝化湿，健脾消肿，方以茵陈术附汤加减。处方：茵陈30g，干姜、熟附子、肉桂各9 g，黄芪20 g，党参、苍术各15 g，车前子、猪苓各15 g，三七粉兑入5 g，大腹皮30 g，生甘草10 g，7剂，水煎服。每天1剂。二诊：服上方7剂，身黄，目黄，小便黄均减轻，腹胀，四肢发凉有好转，舌脉同前，继服前方，加大补气药量，黄芪改为40 g，党参改为红参15 g，7剂，患者好转出院。患者出院后门诊三诊：黄疸已不明显，腹水退净，下肢肿胀已消，颜面仍有虚浮感，乏力，小便微黄，舌脉同前，守方10剂。

4.3 寒凝血脉证

患者，男，45岁。2010年6月因肝区疼痛病情加重转入本院诊治，自述1个月前因乙型肝炎右胁不适、脘腹胀闷就诊于外院，予以拉米夫定片治疗，因转氨酶不下降反继续升高遂停药。诊见：神疲乏力，面色萎黄暗滞，脘痞纳差，口干口苦，右胁痛，大便干，小便黄，舌暗苔白，脉细涩。检查：轻度肝掌，左腹蜘蛛痣，肝脏肋下可触及。住院化验检查示：ALT 285 U/L，AST 210 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb均为阳性。B型超声提示：肝硬化，脾大。入院诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化。辨证：寒凝血脉。患者肝肾不足，肝气郁则口干口苦，右胁痛，肝脉血瘀则见肝掌，蜘蛛痣，脉细涩。方用桂枝附子汤加减。处方：桂枝、熟附子各20 g，川芎、白芍、当归各10 g，干姜、猪苓各15 g，三七粉兑入5 g，生甘草10 g，7剂，水煎服。二诊：服上方7剂，肝区疼痛减轻，大小便正常，纳可，舌脉同前，继服前方7剂。三诊：肝区疼痛基本消失，纳可，舌淡暗、苔白，脉细。肝功能示ALT 80 U/L，AST 64 U/L，HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性，患者好转出院。