61例上消化道穿孔非手术治疗体会

苏琼川，梁欣，张惠明，柯行顺，陈文定，莫伟华

(琼中县人民医院外科，海南琼中572900)

61例上消化道穿孔非手术治疗体会

苏琼川，梁欣，张惠明，柯行顺，陈文定，莫伟华

(琼中县人民医院外科，海南琼中572900)

目的探讨非手术治疗上消化道穿孔的治疗效果和适应证。方法回顾分析61例经非手术治疗的上消化道穿孔患者的临床资料。结果全部患者均行非手术治疗，其中56例治愈，5例保守治疗无效改行手术治疗，临床治愈出院。结论只要正确把握适应证，上消化道穿孔非手术治疗可取得良好治疗效果，适合在基层医院推广。

上消化道穿孔；非手术治疗

上消化道穿孔是极其常见的外科急腹症，其治疗方案是每个普外科医师必须所掌握的。既往手术是治疗上消化道穿孔的第一选择，但是随着对上消化道穿孔机理不断深入的认识，以及一些新型强效制酸药物的广泛应用，其药物治疗效果得到临床的肯定[1]，使消化道穿孔的治疗方案发生了革命性的变化。我院2006-2010年对61例上消化道穿孔患者给予非手术治疗，取得良好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料适应证的选择：①空腹穿孔；②年龄轻(45岁以下)，机体抵抗强者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺无脓性液体者。本组共61例，男性54例，女性7例；年龄16～60岁，平均38岁；就诊时间发病后2～36 h。其中空腹穿孔49例。临床表现：突发上腹部刀割或烧灼样痛，并迅速延及全腹，伴恶心呕吐。体征：全腹压痛、反跳痛，以上腹为重，肠鸣音减弱或消失。其中，移动性浊音(+)14例；肝浊音界缩小或消失41例；腹部X线可见膈下游离气体42例；腹部B超可见腹腔积液20例。

1.2 治疗方法全部患者均先给予非手术治疗。方法：①禁食患者取半坐卧位以减少膈下积液；②留置胃管持续胃肠减压；③质子泵抑制剂联合H2受体阻滞剂抑制胃酸分泌；④应用广谱抗生素抗感染；⑤肠外营养支持。保守治疗期间严密观察患者腹痛情况及生命体征，6～8 h后患者出现腹痛无缓解、腹膜炎体征加重或生命体征改变如发热、休克症状出现即视为保守治疗无效，则中转手术治疗。保守治疗期间每2 d复查腹部B超检查了解腹腔积液情况。保守治疗4～5 d，患者腹痛减轻或消失、腹膜炎症状缓解、有肛门排气排便后，给予夹闭胃管观察24 h，如无腹痛腹胀即拔胃管给予流质饮食，半流饮食2 d后可予出院。出院后按上消化道溃疡正规内科治疗，1个月后返院复诊及复查电子胃镜。

1.3 治愈标准(1)进食后无腹胀或腹痛；(2)无腹膜炎征象；(3)无发热；(4)B超示无积液或积液较少。

2 结果

56例经非手术治疗获得临床治愈出院。5例非手术治疗后腹痛无缓解，腹腔穿刺抽出脓性液体，而转行穿孔修补术后均临床治愈出院。非手术治疗病例的平均住院日为7 d，有2例出现腹腔脓肿，在B超引导下穿刺抽液后治愈出院。手术治疗病例的平均住院日为12 d，无并发症。所有患者出院后经内科正规治疗随访1年无复发。

3 讨论

对于上消化道穿孔，既往手术是其最重要的治疗手段。但近几年随着治疗溃疡病的新药不断问世，其药物治疗的效果越来越得到临床的认可。有资料显示药物治疗消化性溃疡的治愈率可达90%以上，复发率则从80%下降至20%[2]。此外，因上消化道穿孔急诊手术多选择单纯修补，达不到根治的目的。因此，目前有越来越多的学者倾向于非手术治疗上消化道穿孔[3-4]。非手术治疗与手术治疗相比存在创伤小、恢复快、可操作性强及经济费用低等优势，因此，探讨非手术治疗非常必要。笔者回顾既往手术病例发现，大部分胃、十二指肠消化性溃疡的穿孔都比较小，穿孔直径为0.5～1.0 cm，和文献报道基本一致[5]。本组病例非手术治疗无效而中转手术的5例中有3例发现穿孔口已闭合，胃内容物渗漏已停止。因此，采用非手术治疗上消化道穿孔有了更好的保证及运用前景。非手术治疗主要方法和机理：①通过有效的胃肠减压减少漏出，并减轻穿孔处的压力促进漏口闭合；②质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减少漏出；③应用广谱抗生素控制感染，促进炎症吸收。经过以上处理，穿孔可逐步愈合，漏出的腹腔积液可逐渐吸收，从而获得治愈。在临床中笔者发现，有效的胃肠减压是最主要的治疗手段。在既往手术病例及本组保守治疗无效的病例中发现，胃管留置不到位者相当常见。在本组保守治疗无效的病例中，有3例发现胃管卷曲于贲门之上，仅有少量胃液引出，达不到有效的胃肠减压。

在临床中，笔者发现如何明确保守治疗或手术治疗的适应证，是获得成功的关键。总结本组病例，发现符合以下几个条件进行非手术治疗者可获得良好效果：①空腹穿孔；②年龄轻(45岁以下)，机体抵抗强者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺无脓性液体者。空腹穿孔者，因其流入腹腔的积液量较少，且造成的污染较轻，因此是非手术治疗的首要指征。年轻人机体的免疫力强，对毒素的吸收的耐受力强。研究文献[6]发现，胃及十二指肠内细菌含量较小，早期以化学性腹膜炎为主，而后期合并的细菌感染多数并不严重。所以对于抵抗力较强的年轻人，非手术治疗大多数可获得成功。由于老年人机体免疫力下降，对毒素的耐受力差，同时老年人癌性穿孔率较高[7]，因此对于老年人(＞60岁)及或合并其他心肺疾病的，非手术治疗应慎重。腹膜炎局限者，提示其穿孔直径小，漏出液较少，容易被大网膜所包裹、局限，造成的腹腔污染轻，通过积极的非手术治疗可取得良好的疗效。腹腔穿刺液的结果也是非手术治疗的一个重要指标。穿刺液外观较澄清，说明其腹腔污染较轻，以化学性腹膜炎为主，保守治疗可取得成功。此外，我们也不应满足于此次穿孔的临床治愈，应当积极跟踪病例，并根据出院后一个月复查的电子胃镜结果给予规范的抗溃疡或胃癌治疗，以达到根治的目的。

当今医学发展趋势更加倾向于人性化、微创化。上消化道穿孔非手术治疗无疑是符合这种趋势的。并且，通过本组病例证明，只要严格把握非手术治疗的适应证，就可获得良好的预期效果。此外，非手术治疗具有创伤小、经济费用低以及治疗可操作性强等优势，更适合基层医院的推广和应用。

[1]陈升.胃、十二指肠溃疡并穿孔151例治疗体会[J].海南医学, 2007,18(7):79.

[2]李瑜元.质子泵抑制剂的研究进展[J].中国处方药,2006,50(5): 30-32.

[3]朱继钦,李秋英,马庆敏.选择性非手术治疗上消化道穿孔104例体会[J].现代中西医结合杂志,2004,13(5):636．

[4]孙春亮,杜丽萍,李伟华.急性上消化道穿孔的保守治疗[J].实用医药杂志,2005,22(11):984-985.

[5]周平红,姚礼庆.消化性溃疡[M]//黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001:785-788.

[6]陈剑明,陈国平,余良渊,等.非手术治疗上消化道穿孔的风险多因素分析[J].中外医疗,2009,28(32):12-13.

[7]殷庆章.老年上消化道穿孔70例外科治疗体会[J].老年实用医学,2001,15(2):104.

R656.1

A

1003—6350(2012)09—062—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.026

2011-11-29)

苏琼川(1972—)，男，海南省万宁市人，主治医师，本科。