308例血浆置换治疗中凝血的观察与护理

2012-04-10孙亚南冯茂玲

护理研究 2012年2期

孙亚南，冯茂玲

308例血浆置换治疗中凝血的观察与护理

孙亚南，冯茂玲

血浆置换（plasma exchange，PE）是通过血浆分离装置，利用体外循环的方法，将血浆分离并滤出，弃去含有致病因子的异常血浆，再将血液的有形成分以及补充的置换液回输体内的方法。有效防治凝血是决定血浆置换能否顺利完成的关键。我科自1998年9月在国内率先开展膜式血浆置换机治疗，共治疗病人308例。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1998年9月—2011年4月共进行血浆置换治疗308例1 432次，单重血浆置换治疗197例，双重血浆置换治疗111例。其中男97例，女211例，年龄12岁～76岁。原发病：硬皮病48例，系统性红斑狼疮60例，干燥综合征36例，重叠综合征11例，类风湿关节炎11例，多发性骨髓瘤30例，浆细胞瘤2例，血小板减少性紫癜15例，天疱疮18例，肝硬化15例，肝衰竭35例，梗阻性黄疸11例，急进性肾小球肾炎12例，其他4例。

1.2 方法

1.2.1 血浆置换方法使用日本产Plasauto IQ全自动膜式血浆置换机，分离器和管路均为一次性使用。置换血浆2 000mL～3 000mL，补充置换液为5%白蛋白或新鲜冰冻血浆。分浆率为30%，弃浆率为17%，回浆率为100%～105%。308例病人行临时静脉置管256例，行动脉穿刺52例，血流量80mL/min～100mL/min。根据病人的凝血情况和病情采用普通肝素、低分子肝素、低分子联合普通肝素和无肝素4种抗凝方案。

1.2.2 判断标准判断治疗后血浆分离器的凝血情况，0级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：透析中跨膜压（TMP）明显增高或需要更换血浆分离器。

1.3 结果 1 4 3 2次治疗凝血发生情况：0级凝血1 2 2 3次（85.41%），Ⅰ级凝血111次（7.75%），Ⅱ级凝血78次（5.45%），Ⅲ级凝血20次（1.40%）。

2 护理

2.1 保持稳定血流量引血速度过快可导致血液进入分离器不均匀，治疗时血流量过低或不足均可引起凝血的发生。引血时，将血流速度设为30mL/min～50mL/min，同时轻拍旋转分离器，使血液均匀进入分离器内，以避免分离时跨膜压增加产生凝血。在体外循环建立10min～20min，将血流速逐步增至80 mL/min～100mL/min，待血流量稳定后开始治疗。治疗中，为防止临时静脉置管因导管尖端紧贴血管壁而导致血流量不足，于置管动脉端连接生理盐水，必要时向动脉端注入少量盐水冲开贴壁导管尖端以保持血流量稳定。

2.2 充分预冲管路血浆置换机在全自动预冲过程中，分离器、动静脉壶内常常会形成小气泡，遇血形成血气界面而造成凝血。预冲时旋转分离器，轻拍动静脉壶的滤过网，排净动静脉壶和分离器内的气泡，并将动静脉壶内的液平面控制在3/4位置，这样当血液进入时低于壶内液平面，使血液表面分离形成血浆层，可预防凝血的发生［1］。针对不同疾病的特点，采用个体化的预冲方案：35例病人治疗时血液黏稠，血浆分离困难，易出现凝血，预冲时应用全程肝素生理盐水冲管，即每1 000mL生理盐水含肝素20mg。68例病人血液既为高凝状态又有出血倾向，自动预冲结束后用500mL含100mg肝素生理盐水密闭循环20min～30min，再用500mL生理盐水冲净管路和分离器内的高浓度肝素盐水，这样可使膜充分肝素化同时减少出血的发生。

2.3 合理使用抗凝剂

2.3.1 普通肝素抗凝普通肝素来源广泛、价格低廉、半衰期短、易于监测，一直是临床常用的抗凝剂。我科68例病人凝血功能正常，无出血倾向，采用普通肝素抗凝，肝素首剂量为16 mg～24mg，治疗前5min～10min从置管静脉端注入。肝素追加量为8mg/h～20mg/h，持续血浆分离器前泵入，治疗结束前30min停止使用。

2.3.2 低分子肝素抗凝由于低分子肝素与普通肝素比较，具有出血风险小、对脂质代谢和骨代谢影响小，发生肝素诱导的血小板减少症的概率低等优点［2，3］，现已在临床上广泛应用。我科165例病人使用低分子肝素钙抗凝，剂量为950IU～4 100 IU，治疗前30min于置管静脉端一次性注入。

2.3.3 低分子联合普通肝素抗凝我科25例病人因血液呈高凝状态，血浆分离困难而采用低分子联合普通肝素抗凝。治疗前30min从置管静脉端一次性注入低分子肝素钙4 100IU。治疗中追加普通肝素8mg/h～16mg/h，分离器前持续泵入，治疗结束前30min停用。由于肝素半衰期远远低于低分子肝素，使用普通肝素追加可在保证抗凝效果的同时避免低分子肝素使用剂量过多引起出血。

2.3.4 无肝素我科50例病人血小板功能异常，有出血倾向，采用无肝素治疗。治疗期间，每隔30min～60min用100mL～200mL生理盐水冲洗管路1次，并间断挤压动静脉壶，以便随时判断管路内压力和体外循环凝血情况。我科有5例病人在治疗中出现重度凝血，重新更换分离器后继续治疗，其他病人均顺利完成治疗。

2.4 凝血观察与护理早期发现和处理凝血倾向是预防凝血发生的关键。凝血的早期表现是体外循环血色渐暗，分离器内出现暗红色条纹，动静脉壶内出现黑团，跨膜压逐渐增高。我科21例病人在治疗1h分离器内出现数条暗红色条纹，遵医嘱从分离器前一次性给入肝素8mg～10mg，凝血未继续加重。24例无肝素治疗病人，在治疗开始30min动静脉脉壶内出现黑团，立即缩短冲洗间隔时间至15min～30min，增加冲洗次数，治疗结束时分离器内仅有数条纤维凝血。2例病人治疗中跨膜压增高速度过快，遵医嘱降低分浆率至20%，增加弃浆率至15%，顺利完成治疗。