对短暂性脑缺血发作的中医干预研究概况

程秋凤 宗寿健 王兴臣

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是早已公认的脑缺血标志。大量证据表明，TIA一旦发生，就意味着这些患者随时面临缺血性卒中的高危风险，对TIA的及时有效干预可明显降低脑卒中事件的风险，我国特有的中西医结合优势在这一领域发挥的作用越来越明显，兹将近5年以来，对TIA干预所获得的成果简述如下。

1 抗血小板聚集药物配合中医干预

关于抗血小板聚集药物对缺血性脑卒中的防治作用，阿司匹林因循证医学证据[1-3]最多而获Ⅰ级推荐[4]，临床得到广泛使用，但使用中所呈现的胃肠道反应、出血往往是影响阿司匹林治疗患者依从的主要原因，在某些特殊条件下，如围手术期阿司匹林不得不停用，所造成的卒中时间风险增加，一直困扰着中西医结合工作者。

有学者研究表明联合中医疗法比单用阿司匹林对降低TIA的危险因素方面效果更显著。张娟等[5]为了观察中西医结合治疗TIA的临床疗效，将70例TIA患者随机均分为治疗组和对照组，治疗组采用血塞通、自拟化痰逐瘀汤(天麻、法半夏、陈皮、白术、茯苓、石菖蒲、胆南星、丹参、桃仁、红花、姜黄、川芎)配合阿司匹林等西药治疗，对照组单用上述西药治疗。结果示治疗组血液流变学参数(全血黏度、血浆比黏度、红细胞压积、纤维蛋白原及高切低切)较对照组除红细胞压积无差异外，其余各项指标均有明显差异(P<0.01)。血塞通注射液是从中药三七中提取的三七皂甙，现代研究证明三七皂甙、天麻提取物G2均具有抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6，7]。中医学认为三七有止血而不留瘀、活血而不行血的作用，其既活血又止血的双重作用使其与阿司匹林联用时既协同了阿司匹林的抗血小板聚集作用，又降低了其出血风险。故虽然此实验无终点事件的统计及比较，但就明显降低危险因素及对作用机理的研究可推断中药干预对TIA的防治是有益的。

中医干预不仅仅限于中成药的使用，近年来对中医特色疗法的推广研究报道也日渐增多。如田宁[8]将60例短暂性脑缺血发作患者随机分为热敏灸治疗组和对照组,两组均常规口服肠溶阿司匹林片,每次100 mg，每天1次,同时指导其生活行为。在此基础上，治疗组采用热敏灸疗法，方法:先探查热敏点，即发生腧穴热敏化现象[9，10]的部位，然后采用双侧同时悬灸，先风池后足三里,每隔3分钟掸灰并调整艾条与皮肤距离,保持足够热度,每次治疗以腧穴热敏化现象消失为度或不超过40分钟。两组均以1个月为一个疗程，开始连续治疗3天，每日1次，然后3天1次，随访1个月。观察2组治疗后的血液流变学情况、脑卒中临床神经功能缺损程度评分及脑血管的发病情况，结果：热敏灸治疗组总有效率为96.7%,明显高于对照组86.7%(P<0.01)，治疗组病情无明显改善甚或发生中风者1例，对照组4例。本研究表明热敏灸疗法的干预可显著减少终点事件的发生，证明对TIA的防治是确实有效的。另有研究表明针刺水沟、内关、三阴交可增加TIA患者的脑血流灌注量[11]。

2 他汀类药物配合中医干预

胆固醇升高，尤其是LDL-C的升高是TIA的独立危险因素，他汀类药物是调脂的首选，关于他汀类药物与卒中的预防，有大型研究表明他汀类药物干预可降低卒中危险16%～21%[12-14]，同时表明出血性卒中的发生风险有所增加[14]，尤其是所发生的横纹肌溶解、肌肉疼痛以及肝脏损害作用更为多见。

李宝柱等[15]选择首发TIA患者80例，给予复方地龙胶囊(以地龙为主药，配以黄芪、川芎、牛膝)治疗，2粒/次，3次/天，连续治疗30天。除2例因消化道副作用停止治疗外，均完成观察。观察治疗前后相关生化指标，包括血小板计数、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、纤维蛋白原(FIB)、血沉(ESR)，结果显示所有指标均有明显改善(P<0.05)。可见复方地龙胶囊有降低LDL-C的作用，笔者预想对于单用此药不能使LDL-C达标的患者，合用小剂量的他汀类药物即可能达标，这样就避免了大剂量应用他汀类药物产生的副作用，而且此药同时能够降低血小板计数、FIB、ESR，从而有效防治TIA。胡金玲等[16]就疏血通注射液做了相关临床研究，表明其对短暂脑缺血发作患者的血脂、抗凝及促纤溶等有明显调节作用。疏血通注射液由水蛭、地龙组成, 现代医学研究证明水蛭具有强烈的溶血栓、降血脂、改善血液流变性、降低血液粘度和抗凝的作用，它可以有效改善微循环，促进受损神经修复而改善临床症状[17]。地龙能明显延长血小板血栓和纤维蛋白血栓形成时间，减少血栓长度和干重[18]。

3 颈动脉内膜剥脱术配合中医干预

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)是解除颅外颈动脉高度狭窄，预防缺血性脑卒中的首选治疗方法[19]，是否实施CEA主要依据患者的症状表现和狭窄程度[20，21]。CEA可能的并发症包括：心血管系统并发症、神经系统并发症、伤口问题、颈动脉损伤和死亡。

王兵等[22]将254例颈动脉狭窄行CEA术患者随机分成两2组，术后除常规用药外，观察组137例在CEA术后即给予血栓通注射液治疗，直至完成手术部位拆线后停药，对照组117例常规给予抗生素，结果示术后感染发生率、切口愈合等级以及脑卒中发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究发现术后应用血栓通注射液能有效预防和减少术后并发症的发生。

4 颈动脉支架植入术配合中医干预

各种指南建议有CEA禁忌症或外科难以接近的位点有狭窄的患者，以及首次CEA后再发狭窄或放射治疗后狭窄的患者可以行颈动脉支架植入术(CAS)，并且在支架置入之前、期间以及以后的至少1个月内，都应给予阿司匹林，其目的就是防止支架植入术后再狭窄。如何进一步提高疗效，各方案都在选择中。

马鲁波[23]选择颈动脉造影证明颈总动脉或颈内动脉狭窄≥50%的32例患者，行颈动脉支架术后随机分为对照组15例，中药组17例。对照组单用西药基础治疗(阿司匹林100 mg/天、辛伐他汀20 mg/天、氯吡格雷75 mg/天，共用3个月)，中药组在西药基础治疗的同时，加服气血并治方胶囊制剂[药物组成有柴胡、赤芍、川芎等，由中国中医研究院西苑医疗制剂室提供(批号：20020806)，簿每粒0.4 g(每克含生药13.19 g)，每次3粒，每天3次]长期口服。观察术后12个月支架内再狭窄、临床症状、血脂和安全性指标和不良反应等。结果：35例患者中，32例一次性成功地置入了血管内支架，术后显示狭窄程度明显改善，3例技术失败。手术中及术后均未发生严重并发症。两组患者12个月后行超声或者造影结果表明，对照组4例及中药组2例患者支架内再狭窄，其中超过50%再狭窄3例；中药组再狭窄发生率为11.76%，较对照组(26.67%)显著下降(P<0.05)。本研究提示中西药结合治疗可显著降低颈动脉狭窄CAS术后12个月内再狭窄发生率。

5 问题与展望

以上研究表明，在TIA的防治中，中医药在抗血小板聚集、降低胆固醇、预防及减少术后并发症等方面有其一定作用，而且能降低终点事件的发生，并提高了患者治疗的依从性。但综合近几年的资料，其质量并不理想，主要表现为方案的设计、数据的处理并不完善，特别是缺乏实验研究。故笔者认为中西医结合综合调治无论在临床上，还是实验设计都有广阔的空间。TIA的发病人群主要为老年人，且老年人常患有多种慢性疾病需要长期服用多种药物，加之有不同程度的肝肾功能减退及药代动力学的改变，易于发生药物不良反应，故笔者认为中医辨证施治在预防药物不良反应方面定有其优势，但目前鲜见相关报道，期待临床工作者的进一步研究。

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