陈定潜辨治慢性重型乙型肝炎经验

叶庆 李继科 高峰 毛创杰 段萌 曾义岚 温贤敏 陈定潜

1 病例摘要

患者，男，36岁。因“乏力、纳差10天，皮肤眼黄4天”于2010年7月25日入住成都市传染病医院。患者乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性10年，2年前曾使用拉米夫定抗病毒治疗。入院10天前无明显诱因感疲乏无力，食欲减退，食量下降一半多，伴恶心、厌油，呕吐胃内容物一次，非喷射状，在私人诊所输液治疗后症状无缓解；4天前出现皮肤黄、眼黄及尿黄如浓茶色，无尿急、尿频、尿痛、尿少，遂至成都市龙泉驿区第一人民医院就诊，查肝功能异常：丙氨酸氨基转换酶(ALT)2461 U/L、天门冬酸氨基转换酶(AST)3274 U/L、白蛋白(ALB)40.8 g/L、总胆红素(TBIL)73.9 μmol/L、直接胆红素(DBIL)45.2 μmol/L；凝血酶原时间(PT)21.9秒，凝血酶原活动度(PTA)31.8%；HBsAg、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)阳性，继续在私人诊所静脉滴注保肝治疗，病情无好转，黄疸加深，为进一步治疗而入住成都市传染病医院。西医诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性重度。入院后予以口服当飞利肝宁胶囊、静脉滴注多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁、甘草酸二铵、促肝细胞生长素等药物抗炎、保肝、促进肝细胞再生。

入院7天后患者症状无明显缓解，黄疸加深，出现低血糖和肝性脑病，诊断为“病毒性肝炎乙型慢性重型(晚期)并肝性脑病、自发性腹膜炎？低血糖”。于2010年8月2日和6日做两次人工肝治疗，但黄疸指数稍微下降后又迅速升至670.4 μmol/L，血糖0.28 mmol/L；全血细胞分析：血小板(PLT)45×109/L；PT 32.8秒，PTA 20.4%；乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)3.171E+7 IU/ml。因肝功损害严重，预后极差，病区医师建议其再做人工肝治疗或肝移植，但由于家庭经济原因，患者签字予以拒绝。遂采用中医中药保守治疗。

初诊(8月11日)：神差，全身黯黄、目黄，乏力，胃纳较差。大便1～2次/日，伴肛门坠胀感。晨起小便黄。舌淡红，苔薄白、稍腻。脉弦滑，左关濡。

中医诊断：阴黄。辨证：肝郁湿阻。其病机是肝气不疏、脾胃失和、湿阻经络。治则：疏肝通络、醒脾除湿。方药：肝脾疏络饮(茵陈30 g、柴胡30 g、赤芍15 g、枳实15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、建神曲15 g、甘草5 g)，8剂，每天1剂，水煎服，200 ml/次，3次/天。

二诊(8月20日)：患者精神差、纳差，仍有肛门坠胀感。黄疸指数下降尚不明显(TBIL 650.6 umol/L)，凝血功能有所改善(PT 29.2秒)。舌暗红、苔白厚腻，脉弦滑。考虑湿困脾胃已久，致其阳气受损，运化乏力故湿邪胶着难解，而湿邪“得温则行，得寒则聚”，《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，故参照《温病条辨》“四加减正气散”意，前方加草果15 g、焦山楂15 g，草果温燥除湿、焦山楂消食化滞以温运脾胃、化湿导滞，服6剂。

三诊(8月26日)：患者精神差，食欲较前有所好转，肛门坠胀感减轻，午后感头昏重，腹部胀气。舌正苔白，脉弦滑。肝功能中TBIL 557.6 μmol/L，空腹血糖1.51 mmol/L，B型超声显示少量腹水。虑其湿阻络瘀，故上方加大腹皮20 g、建神曲15 g、川芎10 g以加强利湿助运，行气活血，服6剂。

四诊(9月1日)：患者精神食欲均较前好转，肛门坠胀感和腹胀减轻，胃纳有所改善。舌正苔白，脉弦。化验TBIL 497.6 μmol/L，空腹血糖1.52 mmol/L；PT 27.9秒，PTA 24.4%；PLT 54×109/L；HBV-DNA<1000 IU/ml。因腹胀和胃纳有改善，故以前方减大腹皮、焦山楂、建神曲，加丹参25 g助活血通络,服12剂。

之后根据患者病情进退，总以“温药和之”为原则，加减用利湿、温阳、活血药(薏苡仁、肉桂、当归等)58剂，患者寒湿逐渐得以温化，面色由晦暗转为有光泽，黄疸稳步消退，食欲恢复，二便正常。复查肝功能转氨酶正常、TBIL 76.2 μmol/L，腹水消失而好转出院。

患者出院后继续在陈定潜老师的专家门诊用药，随访一年一般情况良好，肝功能正常。

2 讨论

2.1 诊断

慢性重型乙型肝炎是在慢性乙型肝炎或肝硬化基础上，因各种因素引起的肝衰竭，是指因肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，病情凶险，病死率极高。其临床最主要的特征是高黄疸和出血倾向，病情多变，治疗难度大，影响预后的因素多，为肝病治疗的难点[1]。

中医文献中没有“重型肝炎”的名称，但有类似记载，隋·巢元方《诸病源侯论》称“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻”，此谓“急黄”。明·王伦《名医杂著》提出了“瘟黄”的概念。

中医学认为重型肝炎的病因病机为湿热疫毒侵犯机体，内阻中焦，熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，身目发黄。若热毒炽盛，迫入营血，逆传心包，肝风内动，可出现神昏、抽搐，即“急黄”。湿热后期“久病入络”、“内结为瘀血”、“热耗阴伤”、“病久伤阳”可出现瘀血阻滞、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证[2,3]。

此患者病程已久，脾胃阳气受损，湿热已向寒湿转化，致身目黄染色黯、神差、乏力、纳差。舌淡红、苔薄白腻、脉弦滑等为寒湿之象。故“阴黄”诊断明确。

2.2 辨证与治疗

陈老认为慢性重型乙型病毒性肝炎患者多“阴黄”，是由于肝郁湿阻导致。早期患者感染湿热疫毒，使肝气不疏，进而克伐脾土，日久则脾阳虚，不运化水湿致寒湿困脾胃，气滞更甚致络脉瘀阻，故湿毒阻滞、肝郁脾困是重要病机，治疗原则为疏肝通络、醒脾除湿，常用方剂——肝脾疏络饮(茵陈15～30 g、柴胡15～30 g、赤芍15 g、枳实15 g、法半夏10～15 g、陈皮15 g、茯苓15～20 g、建神曲15 g、甘草5 g)；面色黧黑者加草果、木香、砂仁、生姜温运醒脾；湿毒减轻后则去草果，加苍术、佩兰芳化湿邪，加丹参、川芎、红花、当归活血化瘀；脾虚甚者加炒白术、薏苡仁、潞党参；肝郁甚者加郁金、炙香附。上述治法经多年临床验证，均收到较好疗效。

该例患者辨为肝郁湿阻证，病机是肝气郁结、寒湿困脾，气郁而血瘀，故有肛门坠胀感；湿困则胆汁不循常道而外溢肌肤，出现身黄、目黄，清气不布达周身则乏力。舌淡红、苔白腻、脉滑为寒湿之象，脉弦为气郁之征。其治疗难点在于：(1)重度黄疸，凝血功能差，曾出现肝性脑病和自发性腹膜炎；(2)极低血糖；(3)胃纳差。有文献表明[4]，血清胆红素、凝血酶原活动度、胆碱酯酶和白蛋白水平反映了肝实质细胞损害的程度，血清胆红素越高，肝功能恢复时间越长；而凝血酶原活动度、胆碱酯酶及白蛋白水平越高，则肝功能恢复越快。亚急性重型肝衰竭患者的血糖水平与预后关系密切，低血糖组病死率更高[5]。《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”盖人以胃气为本，“纳谷者昌，绝谷者亡”，患者胃纳差则胃气无从得生，且药物的纳入也受限。故其虽为阴黄，初起时仍不宜过用温药，仅选平和之品以调养胃气，缓缓图之。

此例在两次人工肝治疗无效的情况下，采用疏肝除湿治则，以肝脾疏络饮加减，根据症状变化先后加用草果、肉桂、焦山楂等助脾温运湿邪和食滞，使湿去脾运，肝气条达。经过服用上述汤药90剂(未使用抗病毒药物)，使肝功能明显好转，避免了又一次昂贵的人工肝治疗或肝移植，显现了中医药的独特魅力。

2.3 经验与讨论

现代许多医家按“湿热”辨治慢性重型肝炎[6-9]，多以茵陈蒿汤加减；有的则侧重于“瘀血发黄”[10]；而部分医家认为正虚邪盛、(气)阳虚湿毒是重要的病理机制，提倡对慢性肝炎者不能过分地用清热利湿及活血化瘀，这样不仅会再伤脾胃，使症状进一步加重，而且对正虚邪实者易导致出血等，使病情恶化[11,12]。

笔者跟随陈老查房过程中，见慢性重型乙型肝炎病人的黄疸多呈“阴黄”，与患者病程长、脾胃亏损、湿热向寒湿转化有关，治疗时适当加用温运药物有较明显疗效，说明气(阳)虚夹湿毒确为其重要病机，和一些大样本的临床观察结果相似[3,13]。如陈老所言：医者不应一味认为肝炎是湿热病邪，不加分辨地应用清热燥湿，只会重伤脾阳，则寒湿更胶着，病情无起色。对慢性重型肝炎的治疗尤其应注意固护脾胃，“留得一分胃气，便有一分生机”；还要配合人工肝等综合治疗，为提高存活率开辟更大的空间。

参考文献

[1] 中华医学会传染病与寄生病分会、肝病学分会联合修订．病毒性肝炎的诊断标准[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(1):56-60.

[2] 张建军,张赤志.温阳活血退黄方治疗阴黄证的疗效观察[J].湖北中医杂志,2001,23(6):29-30.

[3] 徐晓婧,杨大国,冉云，等.100例慢性重型乙型病毒性肝炎患者中医证型及临床特点分析[J].山西中医学院学报,2010,11(2):42-43.

[4] 王立福,李筠,张晓峰，等.中西医结合治疗慢性重度乙型黄疸型肝炎疗效分析[J].实用中医药杂志,2007,23(7):446-447.

[5] 江群,李俊.低血糖对亚急性重型肝衰竭患者预后的影响[J].四川医学,2007,28(8):861-862.

[6] 刘坚，陈军.茵陈蒿汤为主治疗重型肝炎[J].湖北中医杂志,1996,18(6):30.

[7] 牛晓玲,党中勤.退黄灌肠液治疗肝胆湿热型重度慢性乙型肝炎的临床研究[J].河南中医,2005,25(3):39-40.

[8] 刘晓兰,赖根福,徐鹏飞，等.促肝细胞生长素、痰热清注射液联合茵陈汤加减治疗慢性重度肝炎56例临床观察[J].中国实用医药,2010,05(23):178-179.

[9] 谌建军,李振军,曲鹏，等.赤丹退黄颗粒联合茵栀黄注射液治疗慢性乙型肝炎重度50例[J].实用肝脏病杂志,2007,10(2):120-121.

[10] 汪承柏，贺江平．行气破血法治疗重度黄疸肝炎及慢性重型肝炎46例分析[J].光明中医，1995，10(1)：11-12．

[11] 余万祥．温阳活血利湿解毒法治疗慢性重型肝炎30例[J]．实用中西医结合杂志，1998，11(4)：323-324.

[12] 袁海宁,邓一鸣,吴健林，等.益气健脾方剂治疗慢性乙型肝炎重度患者的临床观察[J].广西医科大学学报,2006,23(2):303-304.

[13] 孙克伟,陈斌,黄裕红，等.慢性乙型重型肝炎不同黄疸证的临床特点研究[J].中西医结合肝病杂志,2010,20(1):8-11.