他山之石：美国公立医院如何改革

李光 林琳

在未能全民医保而受批评的美国，公立医疗机构的公益性体现是，由政府直接承担资金，低收人人群、弱势群体是它的医疗对象。

美国退伍军人医疗系统（VA）是美国最大的垂直管理的公立医院系统，该系统服务800多万符合资格、重新回到平民生活的退伍军人。由于机构庞大，管理低效官僚，到1990年代中期，整个体系医疗成本高昂，患者就医困难，甚至经常出现骇人听闻的医疗事故和渎职事故，饱受美国国会和民众的诟病。1995年开始，退伍军人医疗总署在新任署长Kenneth W.Kizer的领导下进行了大刀阔斧的改革，短短五年内成绩斐然。

美国地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其他类型占9.9%。

颇为有趣的是，在大陆推行新医改过程中，针锋相对的政府主导派和市场派学者都引用美国的公立医院改革作为自己的论据。前者的观点可概括为，美国经验说明公立医院是可以改好的，所以不需要发展民营医疗市场，还是应该坚持公立医院的公益性。而后者则认为，恰恰相反，美国经验说明要想改革公立医院，必须大力发展民营医疗机构，形成一个竞争充分的医疗服务市场。

在此次“中国公立医院改革高层论坛”上，Kenneth W.Kizer受邀发言。在会议前后，記者就中国医改的话题专访了Kizer与社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏。

公立医院离不开市场竞争

凤凰周刊：作为美国最大的公立医院系统，VA是如何进行改革的？

Kizor：首先是基于一体化医疗服务供给网络的概念，建立了新的、可问责的管理结构，将VA的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络。其次是以私立医疗机构为参照，建立患者服务标准，实施临床绩效测度，提高服务质量。再次，信息管理现代化，建立电子健康档案。最后，财政补偿与绩效挂钩，设计和实施了新的按人头付费为基础的总额补偿办法。

朱恒鹏：VA的体制是一种标准的公立医院体制，貌似中国传统国有事业单位体制。VA的员工都是联邦政府雇员，薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，没有和当期绩效挂钩的奖金。VA的运营经费92%来自于财政拨款，其余来自于商业医疗保险支付。VA的管理层由上级主管部门聘任。尽管VA可以解雇管理人员及医务人员，但是难度远比私营部门大。一个VA医疗机构一旦建立，较难关闭。

仅仅局限于VA内部，我们很难发现这个实施准铁饭碗、固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授说的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都是有效的管理措施，但是一个基本的问题是，这些管理措施要落到实处，需要管理层和执行层“较真儿”。传统国有单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处。

像美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务;州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。

VA改革成功的根本原因在其所处外部制度环境。VA处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。根据全美医院协会的数据，2009年，美国私立非营利性医院占医院总数的50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其他类型占9.9%。

竞争充分的医疗服务市场和与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。

Kizer：管理指标体系的设计必须具体化、多样化、精细化。同时，指标还必须有标准，这些标准必须通过和系统内部不同单位之间的相互比较，以及同外部市场上相似机构对比的基础上客观地获取。

朱恒鹏：VA改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们必须显著减少公立医院数量。大陆医疗机构有80%是公立机构，政府是管不好的。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。必须形成一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面放开社会资本进入，另—方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。

Kizer：我想补充一点，公立医疗机构和私立医疗机构并非对立而只能选其一，它们可以相互竞争、补充与合作。在美国，公立的医疗体系会继续扩大一点。在欧洲国家，他们私营医院的比例在上升，公立医院的比例则在下降。所以，在欧洲和美国，他们都在走同一个方向，不是说公立医院好还是私立医院好，而是需要找到公立医院与私营医院数量的平衡点。我想今天的中国也面临同样的问题。

监管者和举办者必须分开

凤凰周刊：美国又是如何对公立医院进行监管，以保证其服务目标的实现？

Kizer：公立医院是由政府提供资金，政府管理的。比如说，退伍军人医疗系统是联邦政府来提供资金，精神病和残疾人群体由州政府来承担，贫困人口由郡县政府来承担。这些医疗机构资金来源不同，但是都是由政府直接承担的，其对象则是低收入人群、弱势群体，这是它的公益性的体现。另外，如果公立医院提供的服务质量很好，花的钱也少，那么纳税人的钱就花得很值，效率就很高。我认为这也是公立医院公益性的表现之一。需要强调的是，公立医院应该提供和私立医院同样质量的医疗服务。

美国医疗行业是监管最细微、最烦琐、最复杂的行业。其监管主体包括各级政府分支机构以及行业内部和民间组织。在联邦政府一级，医疗相关法律由国会讨论制定，具体执行主要由联邦政府医疗和社会服务部负责。州一级由州议会和州医疗健康部门负责。在地方政府，即郡县一级，也往往有医疗和环境卫生部门。但是联邦、州和地方政府所负责监管的具体内容是不一样的，工作相当独立，每一级部门横向负责，不是纵向负责。政府监管机构和医院的举办机构一定是分开运作的，哪怕是公立医院。

除了政府的监管之外，医疗各行业特别是专业人员行业内部的监管大都由行业组织来负责。一些行业组织和民间组织对医疗的监管受到政府的承认，成为一种半政府的监管机构。比如说，如果要输血，会有一个专门的叫做血库中心的民间机构来管理医院是不是有条件进行输血。这种民间监管机构特别多，有时候一家医院甚至要面对来自上百家机构的监管。这种行业自行监管和民间组织代行政府职能的现象非常独特。

朱恒鹏：美国的公立医院改革给我们的另一个启示就是：公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必然以拥有行政处罚权为前提，政府甚至只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。

另外，我们也需要重新对公立医院进行定位。像美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务，州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为高收入群体和高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。

（感谢中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任姚宇先生和赵强先生提供协助）

编辑 罗科 美编 虎妹