慢性功能性便秘中西医研究进展

2012-04-09姜入铭李毅平

河北中医 2012年10期

姜入铭李毅平

(上海中医药大学附属市中医医院消化科，上海 200071)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)是一种常见的消化道疾病，主要表现为便质干燥、坚硬，秘结不通，艰涩不畅，排便次数减少或排便间隔时间延长，或虽有便意而排出困难，病程较长。流行病学资料显示，CFC在我国发病率为4% ～6%，欧洲普通人群发病率约为17.1%［1］。随着生活习惯和饮食结构的改变，CFC发病率仍呈上升趋势。长期便秘引发的并发症，尤其是对心脑血管的影响，已严重影响人们的健康。因此，正确的认识及治疗CFC有重要意义。兹将近年来CFC中西医研究进展综述如下。

1 病因

1.1 中医病因 CFC中医学称之为阳结、阴结、脾约、肠结等。中医学认为，外感寒热之邪、内伤饮食情志、气血阴阳不足等皆可致便秘。《济生方·大便门·秘结论治》中认为，风、气、湿、寒、热均为便秘之病因病机。《素问·灵兰秘典论》说:“大肠者，传道之官，变化出焉。”说明CFC病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关。《景岳全书》关于便秘之病因病机认为，肾司二便而主开阖，故而指出“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”。《四圣心源》中说“肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木”，说明肝气郁结是CFC的重要病因。

1.2 西医病因 ①器质性因素:目前已公认，肠神经系统疾病(如先天性巨结肠)、中枢神经系统疾病(如脊柱损伤、卒中)及内分泌和代谢疾病(如糖尿病、甲状腺功能减低等)都与CFC密切相关。②饮食因素:因摄入含有纤维素的食物不足及液体量过少是引起CFC的重要因素。③心理精神因素:国外研究发现，CFC患者心理障碍发生率高。Towers等［2］报道，慢传输型便秘患者躯体化、强迫症状、抑郁和焦虑因子评分及总症状指数明显增高。说明心理精神因素是引起CFC的重要因素。④激素、神经递质等调节因子异常:近年研究提示，促进及抑制胃肠运动的2类激素分泌失调可能是CFC的重要原因。Takayama等［3］通过研究结肠 Cajal间质细胞(ICC)与胃肠节律的关系发现，胃肠运动功能的正常发挥，ICC发挥了重要作用。ICC是一组存在于胃肠道的间质细胞，是胃肠起搏细胞，并具有传导神经递质的作用，多种胃肠动力障碍疾病与其分布和形态学异常有关。另外5-羟色胺(5-HT)通过与其受体相互作用，在胃肠道动力、感觉和分泌中发挥重要作用。胃肠道内至少有5种受体，其中5-HT3受体和5-HT4受体与胃肠运动和分泌功能最为密切［4］。⑤排便动力学异常:CFC发病与结直肠动力障碍有关。根据病理生理学机制，目前将CFC分为3种类型:慢传输型便秘，指具有正常的直肠肛管功能，由于结肠运动障碍，结肠将内容物推进速度减慢或结肠收缩乏力。结肠动力障碍可能与自主神经功能异常、局部神经病变及胃肠激素紊乱有关。功能性出口梗阻型便秘，指有正常结肠传输功能，但直肠敏感性降低，肛门直肠反射减弱，排便时肛管括约肌痉挛收缩，使肛管内压超过直肠内压，及直肠动力障碍是出口梗阻型便秘的发病基础。出口梗阻型便秘多有肛门括约肌的松弛不良或痉挛性盆底综合征、盆底功能障碍。混合型便秘，具有上述2型便秘的特点或两者均不典型。⑥药物因素:临床上含蒽醌类药物、神经精神类药物、抗胆碱类药物、心血管疾病药物及利尿药等易引起CFC。⑦遗传因素:阚志超等［5］研究显示，便秘患者中一级亲属患CFC占29.8%，几乎1/3的患者有CFC家庭聚集倾向，说明CFC与遗传因素密切相关。

2 治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 中药治疗黄文李等［6］认为，CFC多因肾阳不足、气血亏虚所致。采用温补润下方治疗41例。药物组成:肉苁蓉、黄芪、白芍药、何首乌各30 g。粪便干燥甚者加玄参、生地黄;兼有黏液者加槟榔、莱菔子。结果:总有效率92.7%;治疗后排便间隔时间、粪便性质指数、排便费力指数及腹痛指数等症状积分均明显下降(P＜0.05)。田社清［7］认为，CFC 因肠中燥热、阴津不足及气机阻滞所致。采用八味汤治疗40例。药物组成:太子参15 g，麦门冬、生地黄、熟大黄、厚朴、枳实、火麻仁各10 g，杏仁6 g。结果:总有效率95%。吕美农等［8］认为，治疗 CFC必须注重调补脾之气阴，增强肺之肃降，兼顾肾之温煦，滋养肠道津液。采用归芪枳术三仁汤治疗50例。药物组成:生黄芪15～30 g，当归15～20 g，白术20～30 g，枳实6～10 g，火麻仁 20～30 g，杏仁10～15 g，郁李仁10 ～15 g。结果:总有效率96%。金照等［9］认为，气血流畅，则大便自调。采用丹参枳术饮(基本方:丹参、白术、枳实、火麻仁各10～24 g)治疗 CFC 32例。结果:有效率97%。李涛等［10］以益气润肠、补虚润下为治则，采用益气润肠液(由黄芪、白术、当归、桑椹、火麻仁、何首乌、肉苁蓉、枳壳、莱菔子组成)治疗老年CFC 40例。并与聚乙二醇治疗40例对照观察。结果:治疗组总有效率(75.0%)与对照组(77.5%)比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，疗效相当;但治疗组治疗后腹胀及食欲不振发生率低于对照组治疗后(P ＜0.05)。于金源等［11］认为，肝之疏泄对大便调畅具有重要作用，肝气郁结是CFC的主要病机，针对不同证型的便秘，以疏肝解郁为主，配合清热、利湿、补气、温阳、养血、滋阴等治法。肝气郁结型，治宜疏肝理气，解郁通便，方用逍遥散加减，药物组成:柴胡15 g，当归 15 g，白芍药20 g，薄荷(后下)6 g，郁李仁20 g，白术20 g;肝郁化火型，治宜清肝泻火，清热通便，方用泻青丸加减，药物组成:龙胆草15 g，栀子12 g，大黄(后下)9 g，生地黄 30 g，当归15 g，川芎12 g，羌活 12 g，防风9 g;肝胆湿热型，治宜清热利湿，解郁通便，方用龙胆泻肝汤，药物组成:龙胆草15 g，黄芩12 g，栀子10 g，木通9 g，当归12 g，柴胡12 g，生地黄 30 g，车前子(包煎)30 g，泽泻15 g，甘草6 g;肝气亏虚型，治宜补肝健脾，益气通便，方用举元煎加味，药物组成:黄芪30 g，人参10 g，白术15 g，升麻10 g，佛手 12 g，绿萼梅 12 g，炙甘草6 g。杨英［12］以理肝滋肾法拟滋肾清肝汤治疗CFC 120例。药物组成:生地黄、熟地黄各40 g，山茱萸12 g，淮山药15 g，女贞子30 g，柴胡12 g，当归9 g，白芍药 40 g，桑椹30 g，决明子30 g或肉苁蓉30 g。结果:总有效率92.5%。王万全等［13］选用半夏泻心汤加味治疗CFC 78例。药物组成:麦门冬30～60 g，党参20～50 g，玄参 20～60 g，厚朴 10～15 g，炒枳实、大枣各10～20 g，黄连5～8 g，黄芩、甘草各5 ～10 g，半夏5 ～15 g，干姜4～8 g，大黄3～6 g。结果:总有效率93.59%。

2.1.2 中医其他疗法金洵等［14］对90例CFC患者采用2组穴位隔日交替针刺治疗。第1组:天枢、气海、上巨虚、足三里、百会;第2组:中髎、下髎、大肠俞、肾俞、脾俞。结果:总有效率67.7%。孟庆军［15］采用推拿及食疗相结合的疗法治疗CFC 60例。推拿:首先取脾俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，采用点、按、揉、扌衮等手法，力度以患者能忍受为度。然后在腹部顺时针推拿，沿小肠—升结肠—横结肠—降结肠走向，采用揉、推、按等手法。食疗:核桃仁30 g、黑芝麻30 g共捣烂，同蜂蜜30 g、牛奶50 g调和，每早空腹冲服。结果:总有效率96.7%。刘素英等［16］采用王不留行耳穴贴压大肠、三焦、皮质下、交感、直肠下段、便秘点为主穴，配以肝、脾、肺、胃、内分泌等穴位治疗CFC 40例。并与单纯饮食、运动干预40例对照观察。结果:治疗组总有效率(95%)高于对照组(55%，P ＜0.05)。周荣珍等［17］采用穴位埋线治疗慢传输型便秘30例。方法:按循经取穴远部取穴的原则选取双侧天枢、足三里、上巨虚，取侧卧位，局部皮肤常规消毒，用无菌镊子夹取一段1 cm羊肠线，放入针头前端，后接针灸针，将针头快速刺入承山穴的肌层，深约1.0 ～1.5 cm，再将针芯向前推进，边推针芯，边退针管，把羊肠线埋入穴位中，用棉签按压针孔片刻，检查无出血后贴上敷贴。结果:总有效率90%。程挺［18］利用大承气汤加味冲粉水调外敷神阙穴治疗老年CFC 55例。药物组成:芒硝 30 g，枳实 30 g，厚朴30 g。诸药用粉碎机打成细粉，用开水调成糊状，放置于纱布上，直接外敷神阙穴，每24 h更换1次。结果:总有效率98%。

2.2 西医治疗

2.2.1 泻药常用泻药有容积性泻药(含纤维素、欧车前等)、刺激性泻药(含蒽醌类的植物性泻药、酚酞、蓖麻油)、渗透性泻药(包括盐类渗透性泻药如硫酸镁、硫酸钠，糖类渗透性泻药如乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖浆)及润滑性泻药(液状石蜡油、甘油、开塞露)4种，其中蒽醌类泻药对结肠黏膜上皮有毒副作用，能够促使上皮细胞凋亡［19］，可能增加结直肠癌发病的危险性［20］。因此，应针对不同的发病机制合理选择泻药。

2.2.2 促动力药物主要是5-HT4受体激动剂。莫沙必利是一种强效选择性5-HT4受体激动药，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT4受体，使神经末梢乙酰胆碱释放增加，肠平滑肌对胆碱能刺激的敏感性增高，促进胃肠运动。米力坎尼亚孜［21］应用枸橼酸莫沙比利治疗CFC 95例。结果:排便困难、粪便性状、排便时间、下坠及胀感、排便频度及腹胀评分均明显下降(P＜0.05)。促动力药还有伊托必利、普卡比利和替加色罗等。虽然促动力药有良好的疗效，但部分药有诱发心律失常的危险因素，因此应谨慎合理使用。

2.2.3 微生态制剂微生态制剂如双歧杆菌三联活菌、地衣芽孢杆菌活菌等，主要通过纠正肠内异常菌群促进排便，但研究认为疗效有限［22］。

2.2.4 生物反馈疗法生物反馈疗法是根据条件反射原理建立起来的一种治疗方法，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法。该疗法通过声音和影像的反馈，训练肛门外括约肌的舒缩功能，达到正常排便，主要治疗出口梗阻性便秘［23］。

2.2.5 结肠水疗结肠水疗是通过结肠途径治疗系统，对结肠进行清洗、灌药，治疗 CFC。李小华等［24］对 108例CFC患者给予饮食和生活习惯指导的同时，加用CTJ-A结肠灌注透析治疗机(长沙市雄飞科技实业有限公司)清洗结肠。方法:患者排净二便，侧卧于治疗床上，先行肛门诊检查，再将插肛器涂以润滑油，慢慢地插入肛门，深度为6～8 cm，适应肛管后，缓慢注入过滤温水(38℃，不添加任何药物或化学制剂)，每次灌注量因人而异，一般为1.5 ～2.0 L，灌注时间一般为 6 ～8 min/次，38℃温水在体内每次保留5～15 min，反复冲洗4～5次，共用水量约8.0 ～10.0 L。冲洗过程中，治疗护士在腹部配合手法按摩结肠，进水时行逆时针按摩，出水时行顺时针按摩，与进水方向相反，直至排出液基本清亮为止。结果:总有效率73.1%。

2.2.6 手术疗法对便秘的治疗，首先强调严格正规的药物治疗，如果经严格的非手术治疗后无效，而相关检查又显示有明确的病理解剖和确凿的功能异常部位，方考虑手术治疗。国内外目前常用的手术方式包括:结肠部分切除术、结肠次全切除术及全结肠切除术。结肠切除手术适用于慢传输型便秘，效果较好。

3 问题及展望

我们认为，目前对CFC的探讨应包括以下内容:CFC发病机制仍不确切，需要进一步研究;诊断标准需要不断完善;需要不断更新辅助检查手段，以明确诊断;治疗方案需要不断更新完善，权衡中西医治疗。对CFC的研究，中医大多从肺、胃、大肠、脾、肾论治，但从肝着眼不足。中医学注重辨证论治，根据患者个人情况制订个性化治疗方案，标本同治，整体调节，但往往医疗费用偏高。而西医近几年对CFC的研究也在不断发展，但缺乏特异性及个体化治疗，疗效仍欠佳。故从总体来讲，中医仍是治疗CFC的优势疗法，但中医治疗尚缺乏科学性、规范化、多中心、大样本的临床研究。因此，在以后的研究中应加以重视上述问题，深入研究，运用循证医学观点，为提高中医临床疗效提供依据。

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