感染后咳嗽辨治探析

2012-04-09卞玉凡

环球中医药 2012年12期

卞玉凡

根据感染后咳嗽的发病时间、症状及发病特点，依照中医辨证理论，确切来说，当属“外感后咳嗽”，即外感疾患表证已去之大半，独余咳嗽未愈，但因古时多将咳嗽分为“外感”和“内伤”两类，未见定义“外感后咳嗽”的文献，故现今中医对感染后咳嗽多从“外感咳嗽”的思路进行辨治。《景岳全书》曰：外感之咳,其来在肺,故必由肺以及脏,此肺为本而脏为标也；内伤之咳先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也。故外感咳嗽多由肺系出现表证始发，如咳嗽伴有发热恶寒、鼻塞流涕、咽喉肿痛，“外感后咳嗽”则在发病时间上较一般外感咳嗽稍久，甚至迁延日久，损及五脏六腑，发展至内伤咳嗽。

1 外邪袭肺

中医认为，感冒后大多因风邪束肺不解而气逆上冲，困扰咽喉，而致咽痒不适，咳嗽迁徙难愈，《万病回春》指出“四时感冒，一切咳嗽发热吐痰者，宜发散风邪也”，《诸病源候论·咳嗽候》及《备急千金方·十八》均将“风咳”列于十种咳病之首。故治疗感染后咳嗽首要祛“风邪”[1]，纵观古书，不乏医家如明代刘纯等推崇“金沸草散”以祛风散寒，降气化痰用治外感咳嗽，虽“六气皆可伤肺，风寒为主”，但考虑到感冒后咳嗽发病时期大多已风寒郁热，而“金沸草散”组方略显散寒有余，透热不足，今人借鉴时可酌加桑菊、薄荷、牛子等宣透郁热之品。郦永平教授由经典古方“止嗽散”及“枳桔二陈汤”加减自拟止嗽方治疗感染后咳嗽，药用：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、紫菀、荆芥、法半夏、陈皮、枳壳、茯苓、蝉蜕等[2]。其中“枳桔二陈汤”，出自《喉科紫珍集》，取桔梗、甘草、法半夏，陈皮，枳壳，茯苓以利咽理气化痰。新安医学传人胡国俊教授认为，感染后咳嗽不论寒热，三拗汤均适用，临证遇具体情况酌情配伍温凉药物即可，此外，胡老还喜用搜风虫蚁之品以速达疏风解痉、缓急止咳之效[3]。

感染后咳嗽多因外感引起,风寒、风热、风燥等诸邪日久不愈,从而入内化热, 风易胜湿生燥,热易伤津化燥,如《本草纲目》曰“风热拂甚,则血液涸而成燥病”，而“燥胜则干”，而“天气通于肺”,故燥邪最易耗损肺津,且感染初期多有发热,往往已用过解表退热药、清热解毒药、抗菌素类药物，更易耗液伤阴,化生内燥，从而出现痰少干咳,或痰液胶粘难咯等症。吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之”，后世医家多以“桑杏汤”为主方治疗以肺燥为主症的感染后咳嗽，如李风森教授自拟桑杏止嗽饮[4]，即是在桑杏汤的基础上加减而成，方中桑叶质轻性寒，清肺金热邪；杏仁、枇杷叶降肺气止咳；紫菀、百部润肺下气，新久咳嗽皆可用；荆芥疏风透邪；浙贝母利咽化痰；僵蚕祛风解痉；沙参养阴，润肺生津；甘草调和诸药培土生金。诸药配伍，使燥邪得润，咳嗽得止。赵建国等[5]以止嗽散合三拗汤治疗咳嗽，疏风解表，降逆止咳。

2 迁延脏腑

不同于内伤久咳出现的如咳嗽时作，咳声低微等特点，感染后咳嗽常可见呈痉挛性呛咳,干咳阵阵, 痰少难咯、咳甚小溲自遗，对此类咳嗽的描述大概以高士宗《医学真传》中最为形象：“咳嗽俗名曰呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者，一气连呛二三十声，少者十数声，呛则头倾胸曲，甚者手足拘挛，痰从口出，涕泣相随，从膺胸而下应于少腹，”如此呛咳明显异于风热犯表或燥邪伤阴证，若用一般疏风宣肺治法,恐难以奏效。从《临证指南医·咳嗽门》不难究其病因“肝风妄动,旋扰不息, 致呛无平期”，中医认为肺肝两脏须金木互制,气机才可升降如常，感染后咳嗽早期若风邪郁热，热极生内风，便可影响肝的正常疏泄,从而气机阻滞或肝气亢旺,木亢侮金,导致肺之宣发肃降失常,肺气上逆而咳。再者肝经循行,“其支者,复从肝别贯隔,上注于肺”，若风邪郁久化火,火热循肝经上逆于肺,则亦可使肺失肃降而作咳。治疗方面，当辨气火与风阳偏盛而用药[6]。总之肝为刚脏，体阴用阳。肝体不足，阳用有余，上干肺金，治当体用兼顾，肝肺同治，气火风阳一平，肃降之职自复，咳嗽自宁。

《明医杂著》咳嗽篇曰:“若风寒外感，形气病气俱实者，宜用麻黄之类，所谓从表而入自表而出；若形气病气俱虚者，宜补其元气，而佐以解表之药，若专于解表，则肺气益虚，腠理益疏，外邪乘虚易入，而其病愈难治矣。若病日久，或误服表散之剂，以致元气虚而邪气实者，急宜补脾土为主，则肺金有所养而诸病自愈。”此言所示对于感冒后表证已解,咳嗽绵延日久的患者,则不可拘于外感,此因肺气虚弱，腠理不密，而外邪所感，当急补其母，培土生金,生痰无源，实乃治本之法。

《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肾为肺之子，母病及子，外感咳嗽难愈势必迁延至肾。尤其是老年人或体虚久病之人,素本下元虚冷，命火衰微，若起居不慎，感染外邪后，更易致寒痰内凝，导致咳嗽难愈。王洪绪之外科名方“阳和汤”可用于温肾阳化痰浊；若为肾阴亏损，精血不足，痰浊内伏之人，治当滋阴兼化痰以固本，可施金水六君煎灵活化裁。