浅谈证素辨证学尚待完善之处

梁昊 周小青

证素辨证学[1]为朱文锋教授创立的一门用于中医辨证的新学科，开创了中医辨证的新领域，目前已被中医科研和临床广泛应用。然而作为一门新兴学科，证素辨证学部分内容尚待完善，本文就针对一些方面，加以阐述。

1 提高辨证计量权值的精确性

证素辨证的核心和难点是常见证候(本文中证候指证的外候，是特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部证据)的计量辨证，属于计量诊断学内容。《证素辨证学》的出版标志着证素辨证学经过几十年不断发展和完善初成体系。其纳入了5139个病例，发布了较为准确的700多种证候对近50种证素的辨证权值[1]，实属不易。但如果加大样本量，开展大规模多中心临床试验，辨证权值将更精确。如著名的GRACE研究是计量诊断研究的典范，该研究历时3年，涉及全球89个临床中心，采用统一的研究方法，纳入70359个样本[2]，最终挖掘出了急性冠脉综合征的住院病死率和6个月病死率，可对病人预后做出准确判断，已经普遍被临床采用。

《证素辨证学》采用了“双层频权剪叉算法”提取症状的辨证权值[3]，其中一些证候的计量值有待商榷，如亡阴和亡阳是现代医学所谓休克状态，均可存在血压低的情况，而证素辨证中血压低只有对亡阳的辨证权值(亡阳=40)，亡阴的权值为0。如果以后的研究中，都建立在该权值上，其结果可信度也会有影响。所以证候辨证权值的确定必须加大样本量，在临床中进一步的验证和改进，以使辨证更加精确。

2 完善症状的主次与轻重定量

《证素辨证学》中提到：对于证候轻重的权值计算，主诉或症重，按权值×1.5计量；症轻按权值×0.7计量。然而证候的轻重究竟怎样进行量化分级，是确定证候权值最原始的一步。由于中医理论与临床中往往存在量化指标不足的问题，在诊断和评定医疗效果时往往会因为病人、医生的主观感觉、掌握尺度等差异而出现因地因人而异的问题。这种情况不仅影响着中医诊断的准确度，而且对新药、新疗法的评估与应用也带来了障碍。症状的量化分级是中医计量诊断的重要内容，还需要大量工作加以完善。

症重且是主症这种叠加情况在临床非常常见，是否需要乘2次1.5，《证素辨证学》并没有做出说明。一些病人临床症状比较单一，没有达到诊断阈值，无法判断证素和证型，如病人干咳10余日，无其他不适，舌淡红，苔白而干，脉实，病位证素(按最高权值)总计量值肺=40×1.5=60，病性证素(按最高权值)总计量值燥=24×1.5+12=48，病位证素和病性证素均未达到最低阈值70。临床上有很多是单一症状为主的病人，如偏头痛、腹泻、便秘等，如果按照证素辨证方法，很多病人将无法做出诊断。因此在诊断阈值的设定上还需要结合临床实际加以改进。

3 不同系统疾病计量权值判定

《证素辨证学》中的证候计量权值的确定是建立在囊括了内外妇儿多种系统疾病的数据库基础上，但当代医生大都是专科医生，尤其内科与外科，其诊断与治疗还有着明显的不同。如果只针对专科疾病，证候计量权值可能会发生变化。如下肢水肿，如果是在心血管科心力衰竭病人出现，则其在病位证素上计量权值最高应属心；但如果出现在肾病科慢性肾衰竭病人上，则病位证素上计量权值就很可能属肾。因此证候的计量权值应该针对某一系统甚至是某一疾病来确定，才能更精确，更贴近临床。目前已有多位学者针对冠心病进行了中医证候权值的研究，并取得了一定进展[4]。

4 丰富否定症内涵

《证素辨证学》中将否定症定义为对某证素能起到否定诊断意义症状，但这种否定是部分否定而非全盘否定。众所周知，一些症状的出现可以起到鉴别诊断作用，可以排除一些病证的诊断，即全盘否定，如舌苔润滑可以全盘否定燥证。如果否定症只进行部分否定，一些不相关的证素总是不能完全排除，病情复杂的病人证素、证型就会含混交杂，导致出现误诊、漏诊。

病位证素中不宜出现否定症，如不能因胆囊肿大而否定胃的证素，因为临床上胆囊炎亦可以合并胰腺炎，而出现胃脘部疼痛，如果出现否定症必然会影响病证的诊断。对于有等级性质的证素，应当制定全盘否定的症状，如气虚-阳虚-亡阳，气虚和阳虚病人均会出现气短、自汗、神疲等相同症状，但如果病人存在畏寒肢冷、五更腹泻就应当否定气虚证素的诊断。气虚和阳虚存在程度区别，中医一般没有气阳两虚的证型，二者应只存在一种状态，且二者的治法方药也是不同的。

5 证素组合成证型问题

证候→证素→证名，既是辨证的原理、辨证的规律，也是辨证思维过程中的三个层次、三个台阶、三个步骤。中医辨证具有多维复杂性，各证候与各证素之间有广泛联系，各证素可组合成无穷的证名。证候、证素、证名三者之间，形成辨证体系的“三阶双网”结构[5]。《证素辨证学》中从证候到证素的研究已基本成熟，但如何将证素组合成证名却成了盲点。如病人存在心、肺两个病位证素，又存在气虚、阴虚两个病性证素，组合起来就变成了多种情况：心气虚、心阴虚、肺气虚、肺阴虚、心气阴两虚、心肺阴虚等，究竟何种组合才是病人的真实情况，这也是需要用数据挖掘方法加以探索的。《证素辨证学》中还提到另一种常见证诊断方法，即由证候直接辨别证型，如此就跳过了证素辨别，也就失去了证素辨证的核心环节，违背了证素辨证学的原则。

证素辨证学作为一门新兴学科，对中医诊断学贡献是巨大的。本文中提出的这些问题，绝非错误，而是尚未挖掘和完善之处。朱文锋教授在世时，凭一己之力不能完全将学科发展完美，这就需要后人不断努力，开拓创新，加以完善，这样才能使学科更加成熟。

参考文献

[1] 朱文锋.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:1-5.

[2] GRACE Investigators.Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J]. Am Heart J， 2001,141(2):190-199.

[3] 朱文锋,何军锋.确定证素辨证权值的“双层频权剪叉”算法[J].中西医结合学报,2007,5(6):607-611.

[4] 贾振华,李叶双,吴以岭,等.基于熵的复杂系统分划方法在冠心病心绞痛中医证候量化诊断标准研究中的应用[J].中国中西医结合杂志,2007,27(9):804-806.

[5] 朱文锋.证素辨证研究钩玄[J].河南中医,2009,29(1):1-4.