中医药救治甲型H1N1 流感合并麻痹性肠梗阻1 例

叶庆 陈定潜 李林华 温贤敏 曾义岚 李继科 陈红 刘亚玲

成都市传染病医院作为成都市2009 ～2010 年甲型H1N1 流感定点收治医院，共收治重危病人53 例，其中1 例甲型H1N1 流感合并麻痹性肠梗阻患者应用中医药得到成功救治，现报告如下。

1 病历摘要

患者，男，15 岁。主因“发热、腹痛7 天”于2009 年9 月23 日22∶ 40 入成都市传染病医院。患者入院前7 天接触同班的甲型H1N1 流感确诊患者后出现发热(最高40.3 ℃)、畏寒和腹痛，次日出现呕吐、腹胀、腹泻，在德阳市人民医院查腹平片提示肠梗阻，曾给予胃肠减压等治疗，之后患者畏寒和呕吐缓解、体温降至38 ℃，再经4 天治疗后热退、无呕吐，腹胀减轻但腹泻持续(5 ～6 次/日)而于病程第5 天转四川大学华西医院急诊，再次予以胃肠减压、静滴头孢哌酮舒巴坦抗炎以及补液约1500 ml，因查出甲型H1N1 流感病毒核酸阳性，于病程第7 天转入成都市传染病医院。患者既往体健、无任何基础疾病，也未长期服用任何药物。因有挑食习惯、喜进食麻辣食物，体型一直瘦削。

入院后查体:体温37．4 ℃，心率81 次/分，呼吸23 次/分，血压83/57 mmHg，血氧饱和度99%，急性病容、精神差、体型消瘦。肢端欠温暖，皮肤弹性可。唇干，舌体少津液，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿啰音。腹平坦，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1 ～2 次/分。全天尿量约800 ml。CT 示有肠梗阻、盆腔积液、双侧胸腔少量积液，腹穿抽液检查示渗出液;全血细胞分析:白细胞计数(WBC)13．1×109/L，中性粒细胞计数(N)88．8%;血电解质Na+130．9 mmol/L，K+4．6 mmol/L，Cl－102．6 mmol/L。大便常规:黄绿色水样，粘液阳性，白细胞2 ～5/HP;大便涂片:G+球菌2%、真菌孢子97%，G－杆菌1%;大便霍乱弧菌检查:霍乱弧菌01 群和0139 群均阴性。

诊断:(1)甲型H1N1 流感;(2)麻痹性肠梗阻;(3)肠道菌群比例失调;(4)重度脱水，低血容量状态;(5)低钠血症。

治疗上继续胃肠减压;管喂达菲(75 mg，每天2 次)抗病毒;静脉滴注头孢曲松(1．0 g，每12 小时一次)和甲硝唑(100 ml，每12 小时一次)抗感染;输血浆(400 ml)和丙种球蛋白(7．5 g)、管喂金双歧(2．0 g，每天3 次)等对症支持，补晶体液5140 ml/钾8 g，患者低血压和腹痛改善，尿量增加至2150 ml。

专家组两次会诊后，考虑腹腔还存在感染，予停用头孢曲松和甲硝唑，改静脉滴注氨曲南(0．5 g，每8 小时一次)和管喂万古霉素(0．4 g，每天1 次)抗细菌，制霉菌素(50 万U，每天1 次)抗真菌。

但患者腹泻、腹胀和气促反而加重，日解绿色水样便约10 余次;可见腹部明显膨隆，肌张力高，全腹散在压痛、反跳痛，肠鸣弱(约1 ～2 次/分)，移动性浊音阳性。大便常规:黄色水样便，粘液阳性，白细胞偶见;9 月25 日大便涂片:G+球菌1．9%、G－杆菌5%、真菌孢子93．1%。

在甲型H1N1 流感病毒核酸阳性的同时，其肠梗阻和肠道菌群失调使用西药未见改善，病情日渐加重，遂请名中医陈定潜会诊。

中医初诊日期:2009 年9 月25 日

患者昨日共补液4231 ml(晶体液3881 ml，胶体液350 ml)/钾6．1 g。现神倦乏力、面色少华、气促、腹胀痛、腹泻(日解绿色水样便约10 余次)、咽痛、咳嗽。无畏寒、发热及呕吐。无食欲。咽部红，乳蛾轻度肿大。舌质淡、苔水滑、中部黄厚腻苔，脉弦。

中医诊断:湿温疫疠—邪伏膜原。病因:湿热疫毒(湿重于热)。病机:湿热疫毒之邪从口鼻而入，邪正相争而发热;疫疠迅速传变、侵入经胃交关之处之膜原，导致气机阻塞、升降失调故腹痛、腹胀、呕吐、腹泻。咽红，舌质淡、苔水滑、中部黄厚腻苔，脉弦等为湿热之湿重于热的表现。治法:芳香化湿、分消走泄、运脾行气。方药:藿朴夏苓汤合达原饮化裁(广藿香15 g、厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陈皮10 g、枳实15 g、砂仁打碎后下10 g、白蔻仁后下10 g、广木香10 g、草果15 g、豆卷30 g、生甘草5 g、生姜2 片)2 剂。煎服法:每天一剂，水煎服，管喂200 ml/次，每天3 次。喂后夹管1 小时。患者服用中药3 次后即见尿量增多(3500 ml)，腹胀减轻、腹肌张力下降，腹泻间隔延长、次数减少(次日解水样便5 ～6 次)。

二诊:2009 年9 月27 日

患者昨日补液5287 ml(晶体液4937 ml，胶体液350 ml)/钾6．7 g，晚上停用胃肠减压。现精神可，腹胀明显减轻，腹泻次数减少(淡绿色稀便3 ～4 次)，无发热、咽痛、咳嗽、腹痛及呕吐。知饥欲纳，已能下床慢走。舌淡红，苔花剥、黄腻、中后部略厚，脉滑。查腹肌张力稍高，腹部无压痛、反跳痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音较前恢复(约5 ～6 次/分)。全血细胞分析:WBC 14．2×109/L，N 86．3%;血K+4．47 mmol/L，Na+129．5 mmol/L;大便常规:绿色水样便，白细胞2 ～4/HP，查见少量真菌孢子;大便涂片:G+球菌4．5%，G－杆菌10%，真菌孢子85．5%;大便培养:见白色念珠菌。

患者膜原之邪已有透达，治疗上仍宜芳化湿邪、运脾清胃，藿朴夏苓汤合温胆汤加减(藿香15 g、厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、白蔻仁后下15 g、薏苡仁30 g、豆卷30 g、陈皮15 g;砂仁后下10 g、生谷芽20 g、麦芽20 g、荷叶10 g、枳壳15 g、竹茹15 g、生甘草5 g)2 剂。每天1 剂，每次口服200 ml，每天3 次。并嘱咐餐时佐食腐乳以补钾补钠并增加肠道乳酸杆菌。

西药治疗将万古霉素换为哌拉西林三唑巴坦(4．5 g，静脉点滴，每8 小时一次)，并继续口服制霉菌素、静脉点滴氨曲南。

三诊:2009 年9 月29 日

患者27 日补液4827 ml(晶体液4677 ml，胶体液150 ml)/钾5．7 g;28 日停用氨曲南，补晶体液2902 ml/钾3.2 g，未再补胶体液。

现精神可，无发热、腹胀、腹痛、呕吐、咽痛及咳嗽。仅解一次淡绿色溏便，小便3000 ml/日。饥饿感明显。舌淡红，苔薄白、少许花剥，中部淡黄腻，脉滑。腹部平软，无压痛及反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5 ～6 次。大便常规:黑色粘液便，查见真菌孢子;大便涂片:G+球菌5 ～10%，G－杆菌85 ～90%，真菌孢子5%，菌群比例较前明显改善。WBC 11．1×109/L，N 90．4%。CT 示肠腔积液积气较前减少，空肠张力较前减轻，空肠壁较前回缩增厚;盆腔及双侧胸腔积液均减少。

因咽拭子甲型H1N1 流感病毒检测已为阴性，停用奥司他韦。

其“湿温”虽有所化解，仍宜清解余邪，以前方加减(藿香15 g、厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陈皮6 g、炒白术15 g、豆卷30 g、砂仁后下10 g、枳壳10 g、荷叶10 g、竹茹10 g、生谷15 g、麦芽15 g、生甘草6 g、生姜2 片)。2 剂后患者大便成形，原有症状、体征消失，CT 示胸腔、盆腔无积液，肠腔无积液积气。痊愈出院。

2 讨论

此例甲型H1N1 流感和麻痹性肠梗阻的诊断均确定，尽管尚不能判定麻痹性肠梗阻系甲型H1N1 流感所致，但无论两者之先后，从当时诊视情况看二者是同时存在的，且“并病”治疗行之有效。

甲型H1N1 流感是由变异后的新型甲型H1N1 流感病毒所引起的急性呼吸道传染病，其临床表现属于中医“温疫”范畴，根据具体病因，又有风温、湿温之别，此例证属湿温疫疠。

麻痹性肠梗阻属消化科急重症，多为手术后、腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿及感染中毒性休克、低血钾等神经、体液因素直接刺激肠壁肌肉使其失去蠕动能力而产生的梗阻［1］。按其临床特点，和中医学“肠结、关格”表现相似。其病因有气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、积食、虫结等，造成肠腑通降失调，气血郁结、滞塞上逆而见“痛、呕、胀、闭”的病理改变［2］。临床多见实证、热证，少见虚证;治疗上实证多通腑泻热、急下存阴;虚证则益气温阳，使脾胃大肠升降传导功能复常，气血津液代谢逐渐恢复［3-6］。

该例病程较长，有明确的甲型H1N1 流感确诊患者接触史且甲型H1N1 流感病毒核酸阳性。病初有发热、腹痛、呕吐和腹泻症状，肺部无明显表现，舌质淡、苔水滑且中部黄厚腻，证属“湿热疫毒”湿胜于热者。疫邪从口鼻吸入、其性易犯燥土，很快即侵入中焦、膜原，湿阻气滞而见呕吐、腹胀痛、腹泻等症;入院时病情已危殆，经西医综合治疗并多次调整用药后肠梗阻和肠道菌群失调症状无缓解且加重。中医参与治疗时患者存在的主要矛盾一是高度的腹胀，二是频繁的腹泻，根据其病史、症状、舌脉等辨证为“湿温疫疠－邪伏膜原”。此时的病机既有湿热之邪伏踞膜原，又有患者脾阳失运，故邪气湿盛热微、盘结难解。照此立法组方用药，采用芳香化湿、分消走泄、开达膜原针对湿温疫毒的病因，同时又运用吴鞠通四加减正气散“急运坤阳”法［7］、针对脾运失司进行治疗，使湿邪得祛、疫气溃离、脾阳复运，取得了良好效果。

此例的辨证牢牢抓住了湿温病程中湿热的变化对比。在中医介入时，疾病已呈湿重于热病变，应以化湿为主;患者脾阳失运、泄物澄澈清冷(日达10 余次)，断不可使用清热药，达原饮亦当灵活运用。吴又可自己对此方的按语言到:“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴;热伤营气，加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。［8］”因湿温病邪粘腻难解，若此时采用常见的通腑泄热法则助湿邪、益气温阳法则助热邪。针对湿为阴邪、患者脾阳失运的具体状况，尽管其有咽红、苔黄之征，但舌质淡、苔水滑，故清热之品慎用。此案首诊不用清热药，即使在二、三诊亦仅用荷叶、竹茹即可，以利振奋脾阳、化解湿邪戾气。故宗“达原饮”之意，采用厚朴、草果、枳实、木香之品开达膜原，又用藿香、半夏、茯苓、陈皮、砂仁、白蔻仁、豆卷芳香化湿、调理三焦气化。两组药物相合尚寓“温运”于其中。虽未大队使用利尿药，但患者用后小便量增多、大便次数减少且趋成形、菌群比例逐渐恢复正常;实为一宣一化，“分利三焦”，湿热得以分解、气机得以复畅而诸症悉解。

该病例的治疗既参照了已颁布的甲型H1N1 流感祛邪方案，但又没有拘泥于固定的处方;既继承了前人治疗疫疠和湿温的经验，又灵活处理了祛邪和扶正的相互关系。强调“有是证，用是药”，对今后新突发传染病的救治有一定的参考价值。

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