植入式静脉输液港相关并发症的国外研究现状

王元红

植入式静脉输液港简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及支持治疗的血液肿瘤患者。输液港在国外自20世纪80年代始用于临床，目前在我国较大省市医院已陆续推广，是近几年来临床静脉输液系统的最新技术。但是，对其相关并发症的发生率及发生原因、干预措施等在国内尚未被普遍认识，为了使国内护理人员识别其并发症，及时采取积极有效的措施预防、降低并发症，现将国外对输液港相关并发症的研究现状进行综述，供广大护理人员参考。

1 输液港相关并发症的发生率现状［1］

输液港相关并发症主要有:(1)导液管相关性血栓形成，估计发生率为0～16%。(2)导液管闭塞，估计发生率﹥25%。(3)输液港感染，估计发生率为2.6%～9%。(4)导液管损坏，包括导液管夹闭综合征，估计发生率为1%～5%;导液管脱落，估计发生率为0.1%～2%;导液管破损(材料老化)，估计发生率为0.1%～1.7%。(5)药物外渗，估计发生率为3%～6%。(6)输液港缺陷，估计发生率为0～1%。(7)导液管末端移动进入颈静脉，估计发生率为0.9%～1.8%。(8)输液港导管后退，发生非常罕见。

2 输液港相关并发症的产生原因及干预管理

2.1 导液管相关性血栓形成 导液管相关性血栓形成一般发生在植入的导液管末端或导液管刺入血管壁的地方［2］。其临床症状是患者在穿刺侧出现发红、肿胀和肩膀或胸骨后的疼痛［3］。导液管相关性血栓形成的原因是多因素的:导液管的植入可能会造成一定程度的血管创伤;某些化疗药物的性质也可能破坏血管壁;由于导液管在静脉内的移动，因此，血管内皮磨损同样可能发生［4］。此外，导液管末端的位置也非常重要，它必须位于上腔静脉和右心房的交界处［5］。在成人患者中，易形成血栓的几个风险要素(如凝血因子Ⅴ、凝血酶原基因突变等)与导液管相关性血栓的发生率之间并没有被证实有什么内在联系。有好几项研究显示，1 mg/d的华法林用量可以在不改变凝血酶原时间、或者活化部分凝血酶原时间、或者不引起出血的情况下来抵抗导液管相关性血栓的发生。然而，有文献也报告了几个华法林与化疗药物产生不良相互作用的案例，特别是5－氟尿嘧啶［6］。最近的研究未能证明肝素或华法林在预防导液管相关性血栓发生中所起到的有利作用［7］。总而言之，虽然有一些积极的研究和结果，甚至来自于Metaanlysis关于预防性的使用低分子量肝素、低剂量华法林，然而力行的预防性治疗仍然不被推荐。其他新型抗血栓剂，例如:可以口服，并且不需要实验室监测的药物已研制成功，不久便可投入使用［8］。疑似的血栓应该用超声波检查法进行诊断，由锁骨下静脉血栓引起的肺动脉栓塞的危险性相当大，但这种血栓可以用抗凝血剂进行成功的治疗［9］。然而，如果血栓症状不断加重，持续性疼痛，此时必须取出输液港［10］。

2.2 导液管闭塞 导液管闭塞是输液港长期使用者中出现的一种很常见并发症。有数字显示，血栓的形成是作为25%中央静脉导管阻塞的最常见病因。尽管输液港系统已经使用了大约20年之久，但是，关于预防性使用肝素冲管依然没有得到普遍的认可。如果使用肝素，肝素液的浓度应该≥500 IU/ml［11］。这样的话我们必须考虑到肝素可能会干扰或影响机体的凝血系统，诱发或引起血小板减少。在导液管闭塞时，如果使用肝素冲管无效，此时可以尝试溶血栓药物，如尿激酶、链激酶及纤溶酶［12］。通常，使用尿激酶5000 IE/2 ml进入输液港内，保留60min，如果导液管仍然不畅，尿激酶的使用量可以增加到3倍。链激酶价格便宜，但具有发热及抗原性特征，因此，它不能作为治疗的首选药物。纤溶酶已经被证明可以有效地恢复中央静脉导液管的功能［13］。

2.3 输液港感染 据报道，输液港发生感染的频率各不相同，一般临床上将输液港感染分为两种:一种是局部感染，是指出口处以及输液港口袋处的感染;另一种是全身性感染，是指导液管相关性的体内循环血液的感染［14］。局部的出口感染是指发生在皮肤的切口处或输液港上方的针状通道处，临床表现为局部疼痛、压痛、红斑、硬化以及水肿。在绝大多数病例中，引起这些感染的就是位于表皮的葡萄球菌。至于输液港口袋处的感染，是细菌沿着针状通道直接接种或者有机物的移植，已经被认为是最主要的原因，同样适用于全身性感染［15］。因此，需经常密切观察输液港处有无红斑、硬化等现象。在一些病例中，从输液港的口袋中有时会渗出脓性液体，通常情况下，这种类型的感染同样有可能是表皮葡萄球菌引起的。在全身性感染中，最常见的致病微生物就是凝固酶阴性葡萄球菌和白色念珠菌两种。在疑似病例中，应分别从外周静脉以及导液管中抽取血液进行培养，如果从中央导液管提取的血样本被证实是阳性，那么就很有可能是导液管相关性感染［16］。有研究表明［17］，当在一个培养基里长出15种或15种以上微生物或者导液管中的微生物数量至少是外周血中微生物数量的10倍时，那就可能有导液管败血症的存在。许多研究者均支持的一项观点是当输液港护理小组或护士进行标准化、规范化的护理工作，那么感染率会大幅度的降低，平均从25%～33%降低到4%，甚至更低［18］。对于抗菌药物治疗输液港相关性感染来说，抗菌药物的使用是根据被培养出的细菌性质来决定的。

2.4 导液管损坏

2.4.1 导液管夹闭综合征 导液管夹闭综合征是当一个长期使用的中央静脉导液管在锁骨和第一肋骨之间被压迫时所引发的。据报道，发生率多达5%。这种压迫会导致暂时性的导液管障碍或完全性阻塞，甚至导管损伤或断裂［19］。建议可用颈内静脉而不是锁骨下静脉来作为通道，以此来防止导液管夹闭综合征的发生［20］。

2.4.2 导液管脱落 导液管脱落是一种非常罕见的并发症，发生率只有0.1%～2%。导液管脱落的患者会表现出在注射的输液港处有持续的剧烈疼痛感。因此，为了避免这种并发症的产生，植入时绝对小心是非常必要的。当导液管的连接点被插入后，必须用手指夹住导液管，然后向外拉动导液管以测试锁定螺帽是否固定牢靠，这种方法可以有效的测试整个系统的安全性［1］。尽管在X线的引导下取出导液管会引起患者的一些不适，但是应该用这种方法将导液管取出。

2.4.3 导液管破损 输液港导液管破损和导液管夹闭综合征无关，但同样是一种罕见的并发症，原因尚不明，然而，导液管安装方法的不正确被认为是最主要的原因。其他的原因包括:导液管材料缺陷及导液管材料的力学性能改变，这些主要都是由于注入的药物使之改变的［21］。因此建议冲洗导液管时应用10 ml以上的注射器缓慢地进行，因为注射器越小产生的压力就越大，就会增加导液管破损的风险［22］。

2.5 药物外渗 输液港的植入是为了创造一个通向静脉系统的安全通道，从而达到避免药物渗漏的目的。药物外渗的发生率在3%～6%之间，其发生主要是由于在注入药物时针头脱位而造成的，或者当针头从输液港穿刺膜拔出时而造成的。化疗药物的化学特性对于药物外渗的产生也是具有重要意义。刺激性的药物往往只会在发生渗漏的地方产生炎症及疼痛，但是抗癌性药物会产生严重的软组织坏死，需要外科手术进行治疗。因此，在化疗前，先抽回血，然后推入25 ml生理盐水以确认不会产生局部的不适或身体的肿胀;在化疗后，输液港必须用至少25 ml生理盐水进行冲洗［23］。

2.6 输液港缺陷 虽然很罕见，导液管障碍可能与输液港缺陷有关。很有可能这种输液港缺陷是由于制造输液港的材料有瑕疵，当缺陷明确之后，输液港设备必须从体内移出［1］。

2.7 导液管末端移动进入颈静脉 自发性的导液管末端移动同样是不常见的，发生率在0.9%～1.8%。但是，它会引起许多问题，包括颈部疼痛、肩部疼痛、耳部疼痛、静脉炎及血栓。如果注入药物时粗心大意则易形成威胁生命的神经系统并发症和静脉血栓。自发性的导液管末端移动的机制目前尚不清楚，但是相信这种导液管末端移动是由于人体内外力相作用的结果［24］。

2.8 输液港导管后退 此种并发症非常罕见。输液港导管的后退会导致患者胸部疼痛、导液管无法冲洗，为了避免这种现象的产生，导液管应缝合在筋膜上［25］。

综上所述，国外通过对输液港相关并发症发生率的调查、发生原因的分析，积极探讨、研究了其并发症的干预管理措施，为广大患者及护理人员长期、安全地使用和维护输液港作出了积极、有意义的贡献。因此，国内的广大护理同仁在借鉴国外研究经验的同时，应更加深刻地认识到:严格科学的操作规程、训练有素的医疗护理团队是降低并发症的重要因素。此外，进一步探索输液港并发症的干预管理措施、不断总结护理经验也是我们今后需要努力的方向。

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