脑卒中后肩手综合征的防治与康复护理进展

潘素兰

肩手综合征(shoulder hand syndrome，SHS)是卒中后偏瘫患者常见的并发症，多数于病后1～3个月发生，其发生率为12%～74.1%［1］。目前，其病因尚未完全明确，但根据其临床表现，可分为3期:Ⅰ期表现为肩痛，活动受限，患侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时可引起剧痛。此期可持续3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期。Ⅱ期表现为肩、手指肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的小肌肉日益明显萎缩。手指活动度日益受限，如治疗不当将进入Ⅲ期。Ⅲ期表现为手部皮肤、肌肉萎缩明显，手指完全挛缩，X线显示有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望［2］。从分期上可以看出，治疗的最佳时期在Ⅰ期，避免进入Ⅱ期、Ⅲ期。现就脑卒中后肩手综合征的病因及康复护理进展综述如下。

1 SHS发生的原因

SHS发生的原因仍不十分清楚，Dursun等［3］研究认为，SHS发生与肩关节半脱位、上肢不活动、关节结构损伤、肩部肌肉痉挛等相关。其发病机制可能为:大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动神经麻痹而导致水肿;突然的机械性原发性水肿或创伤后继发性水肿，而肌肉泵的作用减弱，不能消除水肿;水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用形成恶性循环而促成SHS发生。

徐本华［4］报道，对于卒中后发生的SHS，可能原因是:腕屈曲位长时间受压;对手关节的过度牵拉;输液时液体渗漏至手背组织内;手部小的意外损伤;肌肉泵的作用减弱;交感神经系统和上肢的感受性等。这些因素都有可能是引起卒中后SHS发生的原因。

2 SHS防治方法

我国脑卒中后SHS的发生率很高，至今无特异性的治疗方法，关键在于预防卒中后SHS的发生，SHS发生后，临床上主要采用综合性康复治疗方法［5］。

2.1 SHS预防措施

2.1.1 刘秀等［6］报道，将238例脑卒中后偏瘫患者分成康复组和对照组，康复组采用超早期(病后3 d)康复护理方法(包括良姿位的摆放、按摩、床上医疗体操等)，两组患者在治疗3周后观察SHS的发生率，结果康复组的发生率为6.55%，而对照组的发生率为19.38%(P＜0.01)。由此可见，早期的康复护理，可明显降低SHS发生。

2.1.2 及早的心理干预与康复护理。脑卒中后抑郁发生率很高，占脑卒中患者的20%～50%［7］。脑卒中后并发抑郁严重影响患者肢体功能的恢复，抑郁患者依从性差，不愿意配合康复训练，因此，必须与患者进行有较的沟通，取得配合，使得康复训练得以有效进行。在康复护理的过程中，指导患者进行预防，如防坠床、防摔倒、防烫伤，不让患手悬垂于轮椅外等［8］，康复护士切记不要做超越关节活动范围的强制性活动，在进行患侧上肢的康复训练时，适当控制训练的强度及持续时间，当患者出现不适或疼痛时，应立即停止训练。做好这些护理工作，可降低或减少SHS的发生［9］。

2.1.3 运动疗法，是目前最常用的方法，临床实践证明，脑卒中后急性期即进行康复训练对于预防SHS效果明显，包括:(1)良肢位的摆放，有利于改善静脉回流，防止肩、腕关节受损，它可以防止肢体异常模式的出现。(2)禁用患肢输液，因患肢血液循环缓慢，输液可增加循环压力，易发生液体外渗，在患肢输液，还限制了患肢的活动，不利于患肢功能的恢复。(3)适当的患肢关节按摩及手指点穴、主动与被动运动，可增强患肢关节对感觉刺激的输入，防止关节活动度降低。(4)Bobath握手上举训练、主动耸肩运动、康复医疗体操等，这些训练对预防SHS具有良好的效果［10］。

2.2 SHS康复治疗方法

2.2.1 物理治疗(包括运动疗法及理疗)。(1)目前运动疗法最常用，提倡早期治疗。常用的治疗方法有:患侧上肢正确的位置摆放，Bobath握手上举训练，主动耸肩运动，肩、肘、腕、指关节的早期活动，患侧上肢负重，按摩，肩胛骨前伸运动，合理使用肩托。(2)理疗。向心性缠绕压迫手指法、冰水浸泡法、冷—温水交替浸泡法、经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、微波、温热磁场治疗等，都具有良好的治疗效果。毕成等［11］对62例SHS患者通过上述运动治疗及各种理疗，经过1个月治疗后，显效39例(62.9%)，有效23例(37.1%)，无效0例，有效率达100%。(3)其他物理因子治疗，可尽快减轻水肿与疼痛，防止挛缩与僵硬，包括温热磁场治疗、顺序循环仪治疗、肌电反馈治疗、经皮神经电刺激治疗等［12］。

2.2.2 中医药治疗。(1)中药外用，蔡超群［13］报道将烫疗药(由川断、宽筋藤、独活等组成)，用沙包装成小袋，每包50 g，对患者进行患侧穴位烫疗，取患侧肩贞、肩髃、曲池、内关、外关、合谷、阿是穴等，每穴治疗30min，有效率92.5%。(2)中药内服，刘玉霞［14］对治疗SHS采用补阳还五汤加味治疗，处方:黄芪30 g，当归、川芎各15 g，地龙、赤芍、桃仁、红花、川牛膝各10 g，其他根据患者情况加减，结果治疗8周后，治疗组有效率91.4%，对照组50%(P ＜0.01)。

2.2.3 针灸治疗。(1)张琳等［15］采用主穴:内关、人中、三阴交;辅穴:颈臂、外天柱;配穴:肩髃、天宗、养老、合谷等;刺络拔罐:用三棱针在阿是穴(压痛点)处点刺出血，用闪火拔罐放血;推拿(松动肩关节后做被动运动)治疗SHS，以上治疗15 d为1个疗程，观察2个疗程，总有效率为91.39%。(2)陈勇等［16］使用针灸配合康复训练来改善SHS肩关节疼痛及活动度，并与常规进行康复训练的对照组进行比较，结果两组治疗后肩关节疼痛、活动度较治疗前明显好转(P＜0.05)，但针灸配合康复训练组明显优于对照组(P＜0.01)。

2.2.4 穴位注射治疗。赵敬东等［17］报道穴位注射治疗脑卒中后SHS患者35例，选用丹参注射液，取肩髃、肩贞、肩前、曲池、合谷、手三里、手五里、阿是穴，每穴注入药物1～2 ml，隔1 d注射1次，30 d为1个疗程，总有效率94.29%。

2.2.5 推拿疗法。推拿治疗可以舒筋活络，增加局部血液循环，改善局部新陈代谢，促进功能恢复［18］，对SHS患者治疗有一定疗效。

2.2.6 其他。包括口服西药，如类固醇激素和非甾体类抗炎药、钙通道拮抗剂等。

3 小结

综上所述，SHS是脑卒中后常见的合并症，严重影响患者瘫痪上肢功能的恢复，直接影响患者的生活质量，给家庭和社会带来了很大的负担，引起广大康复工作者的广泛关注。早期的康复训练是现代康复医学预防和治疗SHS的核心技术，其疗效也是肯定的，在大多数研究中均有所涉及，但是在疗效及预防方面未有新的突破。在临床实践中，单一治疗SHS难以奏效，一般采用综合性治疗方法［19］。在综合疗法中，如何发挥康复护理工作及中医药、理疗等的优势值得思考和研究。在研究中发现，SHS的预防至关重要，早期的康复护理、康复训练、心理干预等能有效的预防SHS的发生。SHS发生后，要尽早在Ⅰ期进行治疗［20］，这时期治疗可控制其发展或治愈，如不及时治疗将进入Ⅱ期、Ⅲ期，而Ⅲ期是不可逆的，患手完全废用，故早期治疗至关重要。但由于SHS的真正病机仍未完全阐明，诊断、客观疗效指标及治疗方案也没有一个统一的标准，而且疼痛标准的评定，即使采用标准化的评分，亦不能排除主观因素的作用。因此，对SHS发生的确切原因的研究，制定统一的诊断标准、客观疗效评定指标及治疗方案可能是研究方向。随着对SHS病因病机、诊断、客观疗效指标及治疗的深入研究，必将有助于预防及减少SHS的发生，提高SHS治疗效果，更有助于脑卒中后患者的康复，提高脑卒中后患者的生活质量，是我们临床康复工作者的最终目标。

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