主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术病人围术期应用的观察护理

苏 京

主动脉内球囊反搏(IABP)为左心室辅助装置，能有效减轻心脏负荷并改善心肌供血，是低心输出量综合征首选的机械辅助循环方法。在冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)合并休克病人的抢救过程中，IABP为后续的早期冠状动脉介入或外科手术治疗争取了时间，明显降低了病死率［1－4］。随着技术的改进和经验的积累，IABP使用领域不断扩大，已越来越多地应用于临床，但目前关于放置IABP泵病人转运的护理研究较少，本研究总结了接受冠状动脉旁路移植术(CABG)病人围手术期及转运途中应用IABP的护理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2011年6月，我院行 CABG术并在围手术期应用IABP的冠心病病人56例，男36例，女20例。平均年龄(66.2±8.7)岁。其中急性心肌梗死24例(含室间隔穿孔2例)，陈旧性心肌梗死19例，室壁瘤5例，其中2次以上不同部位陈旧性心肌梗死8例。合并二尖瓣关闭不全16例，主动脉瓣关闭不全5例，肾功能不全11例。术前心功能I－II级者21例，III－IV级者35例。

冠状动脉造影结果显示，病人中左主干+3支病变者20例，冠状动脉桥闭塞者1例，3支病变者34例，2支病变者1例。经皮腔内冠状动脉成形术及支架治疗失败后病情加重者5例。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插入双腔主动脉内球囊导管，根据病人身高选择不同大小球囊导管，导管植入后连接主动脉内球囊反搏机，以心电触发模式1∶1反搏，导管中心腔每小时用肝素盐水冲管，同时摄床旁胸片明确球囊位置，监测有创血压，密切观察使用IABP的效果及并发症。

血流动力学稳定、血管活性药物剂量较小(多巴胺≤5 μg·kg－1·min－1，多巴酚丁胺≤5 μg·kg－1·min－1)时，逐渐降低反搏频率，当血流动力学稳定后可停止反搏。准备公路运输的病人，预先检查IABP电池充电情况，确保管路连接紧密和牢固，转运车上配备心血管专科医师和护士。

2 结果

本组病例均为术前置入IABP，辅助时间为24～390 h，平均(103.2±87.6)h。使用IABP后病人平均动脉压增高，心输出量增加，血管活性药物用量减少，为安全转运创造了条件。本组救护车经城市公路及高速公路跨区转运IABP病人20例，其过程中无断电或机械故障发生，无管路打折、脱出，途中病人无心脏事件和IABP相关并发症发生。

3 IABP的监测与护理

3.1 IABP工作原理 IABP是将球囊置于锁骨下动脉下2～3cm与肾动脉开口之间的主动脉内。左心室舒张期球囊充盈，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，大于或等于收缩期血压，增加冠状动脉的供血。Uzuki等［5］研究证实，IABP可使心输出量增加17%，主动脉压增加20%，同时降低左心房压近30%，而左心室等容收缩期球囊突然排空，主动脉内压力骤降，收缩压降低5～10 mmHg，左心室射血阻力下降，减轻左心室后负荷，减少左心室室壁张力及左心室做功和耗氧。IABP可及时改善心肌血运状态，维持心肌和外周器官的供血，争取抢救时间，为后续治疗提供可能。因此IABP是冠状动脉血管重建术前的一项重要的稳定性治疗手段。

3.2 转运前准备 IABP置入可于CABG术前、术中、术后，由于高危病人 CABG 死亡率高达 24.4%～ 43.1%［6，7］，故为防止急性心肌梗死发生，这部分病人常需术前即置入IABP。有症状的冠心病病人具备以下2项以上即可视为高危病人:(1)LVEF≤0.40。(2)左冠状动脉主干狭窄≥70%。(3)再次CABG。(4)不稳定型心绞痛药物治疗效果不明显。(5)冠状动脉弥漫病变。

3.3 病人的评估与准备 记录病人当前的生命体征、生化、凝血等相关化验数值和心电图表现，确定生命体征稳定。整理好病人身上必要的管线，防止搬运过程中碰掉，记录导管插入的深度。静脉通路确定液体输入顺畅，导尿管通畅，连接移动式监护仪，监测心率和血氧饱和度。为防止准备过程中遗漏，依据“HEART”快速准备:氦气(H)、心电图(E)、动脉血压(A)、球囊气量设置和反搏比率(R)、触发模式和充放气时机(T)。本组参与转运的护士负责以上项目的登记和所携带药品、设备的清点。

3.4 并发症的观察护理 首先需观察尿量并准确记录出入量，如IABP前有尿，而IABP后无尿，提示IABP气囊堵住肾动脉开口;如果发现病人左侧桡动脉搏动减弱或消失，提示气囊向上移动堵住头臂干动脉开口。文献报道［2，8－10］IABP并发症发生率在20%～47%，大多数为血管并发症，如下肢缺血、感染等，下肢动脉栓塞发生率为3.5%［11］。

下肢缺血发生率为10%～40%［12，13］，主要与降主动脉粥样硬化和股动脉病变有关，带鞘安置的IABP会增加并发症的发生，严重者可导致骨筋膜切开、截肢，住院时间延长。Sirbu等［14］回顾分析了524例接受IABP病人，合并缺血性并发症并需要外科治疗者占26.7%。因此反搏期间需密切观察足背动脉搏动情况和下肢皮肤色泽、温度、感觉，必要时采用多普勒探测血流。放置导管第1 h内每隔15min检查双下肢足背动脉搏动强弱一次，此后2 h内每30min检查1次。如发现皮温低、颜色变苍白，足背动脉搏动减弱或消失，应立即通知医师并协助处理。

IABP期间遵医嘱给予抗凝治疗，每小时肝素盐水冲洗导管中心腔，定时观察局部穿刺点有无渗血和血肿。心脏手术后如引流量偏多时抗凝治疗受限，需每2～4 h监测激活凝血时间(ACT)1次，调整ACT值于正常的1.5～2.5倍。本组13例病人搬动过程中，出现局部渗血增多，予压迫止血后缓解。

总之，IABP对于衰竭的心脏是一种强有力的辅助措施，优于目前应用的任何药物，随着IABP设备的改进和应用技术的提高，为术前心功能极差的病人赢得了宝贵的抢救成功机会。虽然部分病人可能发生并发症，但是如积极采取预防措施，做好转运全过程中的护理工作，就能够安全转运，提高高危CABG病人围手术期的安全性。

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