60例重型颅脑损伤气管切开病人的护理

姚 丽

重型颅脑损伤病人中枢神经系统受损严重，多数处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，常可导致不能自行有效咳嗽排痰，呼吸道阻塞、CO2潴留而影响脑的氧供，造成继发性脑损伤，甚至是呼吸衰竭。气管切开是保证病人呼吸道通畅，抢救生命及降低并发症的关键治疗措施之一，术后精心护理可减少呼吸道并发症，降低重型颅脑损伤病人死亡率、致残率，对原发疾病治疗和预后有重大意义。现就我科2008年7月～2011年4月所收治的60例重型颅脑损伤行切管切开术后病人的护理体会总结如下。

1 临床资料

我科收治重型颅脑损伤行气管切开病人60例，男36例，女24例。年龄16～67岁，平均年龄39.5岁。格拉斯哥评分(GCS)4～5分。其中广泛脑挫裂伤29例，脑挫裂伤伴颅内出血19例，脑干损伤伴颅内出血8例，脑挫裂伤伴颅骨骨折4例。气管切开时间15 d～3个月，平均31 d。46例病人顺利拔管，4例持续昏迷带管出院，1例突发呼吸衰竭死亡，9例因颅脑损伤过重死亡，3例并发肺部感染。

2 护理措施

2.1 环境护理 气管切开术后，病人呼吸道失去了正常的调温、调湿、过滤和屏障保护功能，且气管及肺的水分容易蒸发。室温保持在21～22℃，湿度保持在50%～60%［1］，每日早晚开窗通风2次，每次30min。每日用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面3次，湿拖地面2次，行紫外线或三氧消毒机空气消毒，以降低空气中细菌密度，每周空气检测小于180 cfu/m3。严格执行探视及陪伴制度，减少人员流动，必要时穿隔离衣，戴口罩，防止交叉感染，对于上呼吸道感染及皮肤病病人禁止入内。

2.2 体位护理 重型颅脑损伤病人因意识障碍，呼吸道分泌物多，咳嗽吞咽反应差，行气管切开后，避免头部过度伸展或屈曲，而影响静脉回流，引起颅内压增加，造成气管套管内口压迫气管壁，引起出血、缺血、糜烂、穿孔，甚至形成气管食管瘘，影响通气而窒息。床头抬高30°～45°，使颈部舒展，保持头颈与躯干在同一轴线，以利呼吸及痰液排除，提高病人舒适度。昏迷伴呕吐病人以侧卧位为宜，手术当日不宜频繁变换体位，适当用约束带约束肢体，加强巡视监管，以免套管脱出，发生非计划性拔管。

2.3 口腔护理 气管切开病人口腔自净能力下降，而口腔环境是细菌很好的培养基，细菌繁殖能力增强，应加强口腔护理，及时清除口腔内分泌物，每日至少2次擦拭口腔，或针对口腔pH值及病人个体情况选用适宜护理液［2］。因病人咽部分泌物进入下呼吸道易导致肺部感染，为防止细菌下移，口腔护理时应在气囊充气时进行。

2.4 吸痰护理 适时吸痰是气管切开病人保持呼吸道通畅的关键，当病人出现咳嗽、烦躁、憋气、呼吸困难、氧饱和度下降，呼吸机病人出现高压报警、潮气量下降等情况，应及时给予吸痰。严格执行无菌操作，使用一次性吸氧管、吸痰管，口、鼻、气道用生理盐水、吸引管等应严格区分，勿交叉使用，建立视“气管”如血管的观念，以免引起肺部感染。吸痰管内径应小于气管导管内径的1/2，吸引负压以成人100～150 mmHg，儿童＜100 mmHg为宜。每次吸痰前后加大氧流量2～3min，每次吸痰时间不超过15 s，连续吸痰不超过3次，吸痰动作轻柔，左右旋转边退边吸，插入深度适当，避免在同一位置长时间吸引，造成气道黏膜损伤。吸痰过程中严密观察病人的面色、心电监测的变化，尤其血氧饱和度下降，应立即停止吸引，并给予高浓度吸氧。

2.5 切口护理 早期注意观察气管切口局部有无渗血、皮下气肿、缝线松脱，呼吸道有无梗阻。切口周围皮肤用0.5%碘伏消毒，范围8cm×8cm，用生理盐水清洗切口，切口处纱布污染、浸湿时随时更换，保持切口清洁干燥。切口皮肤有湿疹、红肿、糜烂、潮湿等感染迹象时，可用45%的氧气距切口1cm处对准切口直吹20min，对此类感染情况有很好的治疗效果［3］。

2.6 气管导管护理 临床常用气管套管有金属气管套管和一次性气管套管，导管大小应在合理使用范围内选择较粗的导管。金属套管均有内套管，可以降低气管堵塞的发生几率，且易于取出清洁或消毒。气管内套管常规消毒，2次/d，痰多粘稠时6～8 h消毒1次。可采用高压灭菌消毒，75%的酒精浸泡或煮沸消毒30min。取放气管套管要顺着气管弧度，避免造成内套管变形而致取放困难［4］。一次性气管套管，不需每日更换气管内套管，每2周更换1次。每日更换切口敷料，污染、浸湿随时更换，防止切口感染。随时保持导管口纱布湿润，以增加对吸入空气的湿化，并防止异物的吸入。根据病人颈部肿胀情况随时调节导管系带松紧，结扎应是死结，以容纳一小指为宜，过紧影响静脉回流，过松易导致导管脱落。

2.7 气管导管拔管护理 当气管切开病人意识逐渐恢复，呼吸平稳，分泌物减少，无憋气，无明显肺部感染，咳嗽吞咽功能恢复者，可试行堵管。若使用一次性气管导管，在拔管前应更换为金属导管;若使用金属导管，应在堵管前更换为较原导管小2号的导管。先堵导管1/2～1/3，观察24 h，病人无异常，氧饱和度＞95%，再全堵管24～48 h，病人无呼吸困难、生命体征平稳、能咳嗽排痰者可拔管。

2.8 气道湿化的护理 气管切开后，空气直接经气管套管进入下呼吸道，失去了吸入空气的调湿、调温、清洁、过滤、屏障保护作用，呼吸道水分丢失可达800 ml/d［5］。吸入干燥空气，易损伤气管黏膜导致溃疡，分泌物容易结痂形成痰栓，堵塞呼吸道，影响气体交换，造成肺部感染。湿化方法:(1)超声雾化吸入法或高流量氧气雾化吸入法，应用于痰液不稀不稠，吸痰无阻力者，每日2～3次。(2)持续气管内滴注法，应用于痰液粘稠吸痰阻力者。用输液器或微量泵持续滴注，即省力又避免多次抽药环节的污染。(3)间歇气管外滴药法，即覆盖导管口中心部位的纱布保持湿润。(4)气道冲洗法，应用于气管切开时间较长，经湿化及拍背后痰液仍粘稠、吸痰有阻力者。根据病人痰液粘稠度选择适宜的湿化液及湿化程度，湿度在95%～100%，湿化的温度在32～36℃。温度过低，支气管纤毛运动减弱;温度过高，有烧伤局部黏膜的可能，避免在气道内形成冷凝水，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率［6］。

总之，气管切开是重型颅脑损伤病人重要抢救措施之一，通过对以上60例气管切开病人的护理，充分认识到气管切开护理重要性。护理人员必须有丰富的专业知识，高度的工作责任心，可及早发现异常，减少呼吸道黏膜损伤，降低呼吸道并发症，防止肺部感染、继发性脑损伤的发生，降低重型颅脑损伤病人的死亡率、致残率，对原发疾病治疗和预后有重大意义。

［1］王俊荣.重型颅脑损伤气管切开的护理［J］.中华现代临床护理杂志，2007，2(3):23.

［2］杨小燕，徐 珊.气管切开护理进展［J］.国外医学·护理学分册，2004，23(8):139－140.

［3］江东红，曾 清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策［J］.中华护理杂志，2000，16(5):37.

［4］刘 容，陈克芳，瘳 燕.气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对策［J］.实用护理杂志，2000，12(16):22－23.

［5］解 莹.气管套管感染的预防［J］.国外医学护理分册，1996，15(4):180.

［6］丁艳梅，王喜庆.76例重型颅脑损伤病人气管切开的护理体会［J］.实用医技杂志，2003，10(3):242－243.