剖宫产术后严重感染继发急性视神经炎一例

辛长征，徐彩临

（福建厦门市第三医院妇产科，福建 厦门 361100）

剖宫产术后严重感染继发急性视神经炎一例

辛长征，徐彩临

（福建厦门市第三医院妇产科，福建 厦门 361100）

剖宫产；产褥感染；视神经炎

产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部或全身感染，其与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是目前导致孕产妇死亡的四大原因。我国剖宫产率居高不下，剖宫产后各种严重并发症相应增加。现将我院诊治的1例剖宫产后严重感染继发急性视神经炎病例报道如下：

1 临床资料

患者，女性，29岁，外院剖宫产后8 d，腹痛伴间断发热4 d于2012年02月04入院。2005年4月首胎因胎儿窘迫剖宫产，8 d前因疤痕子宫于漳州某医院再次行剖宫产+结扎术，术后第4天开始发热，体温波动于37℃～38.4℃，伴腹痛、腹胀入院。查体：体温(T) 38.3，心率(P)90次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP) 100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神清，心肺阴性，下腹见手术横切口15 cm，愈合好，腹肌紧张，下腹压痛，宫底脐下3指，压痛。妇检：阴道见中量脓血性分泌物，腥臭味，子宫如孕4个月大，压痛，子宫前方扪及质软包块5 cm×5 cm×10 cm大小，界不清，压痛，附件扪诊不清。辅助检查：B超示子宫增大，宫腔内见絮状回声，宽0.9 cm，子宫前方可见液性包块，大小8.5 cm×4.7 cm×13.7 cm，内透声差，子宫直肠窝见液性暗区3.3 cm，肠间隙见少许液性暗区，宽0.3 cm，肝肾隐窝液性暗区0.3 cm。血象：白细胞(WBC)30.3× 109/L，中性粒(N)90.9%，血红蛋白(HB)104 g/L，血小板(Plt)404×109/L，宫颈分泌物解脲支原体阳性，C-反应蛋白(CRP)180 mg/L；肝功能：白蛋白(ALB) 19.6 g/L，球蛋白(GLB)28.8 g/L，血清总蛋白(TP) 48.4 g/L，转氨酶正常，肾功能正常。

入院后给以拜福乐抗感染治疗，3 d后复查B超：产后子宫，宫腔内见絮状回声，宽0.9 cm，子宫前方可见液性包块，大小为8.7 cm×5.9 cm×10.5 cm，界不清，于彩超引导下穿刺抽出脓血性液体145 ml，恶臭，穿刺后包块缩小，大小为6.7 cm×3.0 cm×5.3 cm。术后腹痛缓解，但体温仍波动38℃左右，入院第4天高热39.5℃，复查B超包块增大至9.5 cm×6.3 cm×4.8 cm，再次穿刺脓血性液体130 m；入院第5天体温达40.7℃，腹痛加重，考虑保守治疗无效，在全麻下腹腔镜探查术，术中见肠管与切口右侧腹膜及下腹、盆壁粘连封闭盆腔，松解粘连后见子宫、双附件、肠管布满脓苔，从子宫右侧切口与右侧盆壁流出黄色脓样液体，恶臭，子宫后位，如孕2个多月大，表面充血、水肿，给予彻底冲洗后安放两条引流管于子宫前后方，术后给予美洛培南+甲硝唑联合抗感染、营养支持等。术后体温正常，术后第3天拔除胃肠减压管，肠功能恢复正常，术后第4天拔除左侧盆腔引流管，第6天拔除右侧盆腔引流管，第9天膀胱功能恢复。第10天复查彩超提示子宫、双卵巢未见明显异常声像，子宫周边未见明显包块声像，复查血象正常，CRP 10.8 mg/L，拟停药观察，但体温再次上升达38.5℃，继续拜福乐点滴；术后第11天加用克龄蒙促进子宫内膜修复，第13天出现双眼疼痛伴进行性视力下降，视物黑点，第15天视力急性下降至光感，眼科会诊提示右眼视盘边界较左侧模糊，黄斑部水肿，视野检查提示右眼大部分缺损，左眼点状缺损。双侧闪光刺激视诱发电位：右侧P100潜伏期略延长，波幅较左侧降低；左侧P100潜伏期为正常值高限，波幅无降低。头颅CT未见明显异常，MRI平扫未见明显异常，神经内、外科、眼科联合会诊，考虑急性视神经炎，给予大剂量激素甲强龙静滴配合阿奇霉素+头孢噻肟，复方樟柳碱2 ml右眼颞浅动脉旁皮下注射，术后18 d视力明显改善，眼痛缓解，术后25 d改强的松口服。术后第26天右下腹闷痛，麦氏点轻度压痛，复查血象WBC 14.4×109/L，N 85.5%，HB 125g/L，Plt 253×109/L，CRP 2.05 mg/L，彩超提示盆腔少量积液，子宫双卵巢未见明显异常声像，盆腔未见明显包块。考虑阑尾炎可能，继续抗感染治疗后症状缓解，目前体温正常，视力恢复，口服强的松及克龄蒙，带药出院。

2 讨论

随着剖宫产手术的日渐普及和剖宫产率升高，剖宫产后各种并发症相应增加。产褥期感染增加是剖宫产最常见的并发症[1]，是目前孕产妇死亡的四大原因之一[2]。该例患者再次剖宫产术后出现严重产褥感染，持续高热，盆腔巨大包块，经积极保守治疗无效，果断腹腔镜探查(如开腹手术可能无法关腹，组织水肿糟脆)，脓肿和局灶性感染的引流、感染坏死组织的清除使体温迅速下降，感染得到有效控制。但随后继发急性视神经炎，出现视力急剧下降颇为罕见。视神经炎病因复杂，国外文献[3-4]报告视神经炎病因最多是多发硬化及脱髓鞘疾病，其次是感染、缺血及不明原因引起。我国蓝育青等[5]报道感染居首位，其次是多发硬化、免疫介导及不明原因等。主要病理改变为视盘局部组织炎性水肿，产生压力，阻止视神经的轴浆流动，引起视力骤降[6]。但不管其病因如何，1999年美国Michigan大学Trobe等[7]研究结果发表后，几乎所有的医师都对视神经炎患者采用静脉给以甲泼尼龙的治疗方法。甲基强的松龙是合成的肾上腺糖皮质激素，具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，起效迅速、作用力强。其大剂量静脉滴注后血浆浓度比口服强的松高250倍，故有高效、安全及疗程短的作用，且不良反应相对较小。该例患者使用激素后视力恢复较快，眼疼缓解，说明激素治疗得当，但可能出现大剂量激素使用的副反应如医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松、诱发或加重胃、十二指肠溃疡、停药后可能有医源性肾上腺皮质功能不全或“反跳现象”，出现子宫切口的坏死等，需严密监测。

从本例病例的诊治必须看到虽然剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段，但剖宫产率上升到一定水平后，新生儿窒息的发生率并没有明显的下降，与阴道分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升，且平均住院时间、分娩费用大幅度增加[8]。必须加强社会教育，严格掌握剖宫产指征，减少社会因素的剖宫产。

[1] Mitt P,Lang K,PeriA,et al.Surgical-site infections followingcesarean section in an Estonian university hospita:l postdischargesurveillance and analysis of risk factors[J].InfectControlHospEpidemio,l 2005,26(5):449-454.

[2]乐 杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:215-217.

[3] Mittal A,Mittal S,Bharati MJ,et al.Optic neuritis associated-with chikungunya virus infection in South India[J].Arch Ophthal-mol, 2007,125(10):1381-1386.

[4]Sawaya RA,Sidani C,Farah N,et al.Presumed bilateral optic-nerve sheath meningiomas presenting as optic neuritis[J].Neu-roophthalmol,2008,28(1):55-57.

[5]蓝育青,张 驰,夏朝霞,等.急性视神经炎的临床特征和疗效分析[J].国际眼科杂志,2008,8(9):1935-1937.

[6]孙艳西,吕 翔,徐 伟.大剂量甲基强的松龙冲击治疗球后视神经炎[J].中国医药导报,2008,5(35):57-58.

[7]Trobe JD,Sieving PC,Guire KE,et al.The impact of the opticneuritis treatment trial on the practices ofophthalmologists andneurologists[J].Ophthalmology,1999,106:2047-2053.

[8]Mac DormanMF,Declercq E,MenackerF,et al.Neonatalmor-tality for primary cesarean and vaginal births to low-risk women:application of an"intention-to-treat"model[J].Birth,2008,35(1):3-8.

R719.8

D

1003—6350（2012）20—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.063

2012-03-28)

辛长征（1968—），女，福建省厦门市人，主任医师，本科。