轴性疼痛及颈后路单开门术式改良的研究进展

孔凡磊，聂志红，侯市宾

(邢台市人民医院脊柱骨科，河北 邢台 054031)

·综 述·

轴性疼痛及颈后路单开门术式改良的研究进展

孔凡磊，聂志红，侯市宾

(邢台市人民医院脊柱骨科，河北 邢台 054031)

颈椎轴性疼痛是一种常见但缺乏特异性定位特征的主诉。颈部疼痛常伴有肩部及上肢的放射痛，但是多数并不符合神经皮节分布。在现代社会中，颈部轴性疼痛的发生率变得越来越高，它严重地影响着患者的身体健康和生活质量。随着颈椎手术的广泛开展应用，轴性症状这一常见术后并发症越来越引起广大医生的重视，其主要发生在颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术后，发生率高，持续时间长，疼痛范围广，常常成为影响患者术后生活质量的主要问题，已成为困扰临床医生的难题之一。广大学者通过改良传统的颈后路单开门椎管扩大成形术来减少术后轴性疼痛的发生，本文就轴性疼痛的病理机制及后路单开门术式的改良做一综述。

轴性疼痛；颈后路单开门椎管扩大成形术；脊髓型颈椎病

颈椎轴性疼痛是一组临床常见的颈椎疼痛症状。以慢性持续性钝痛为主，疼痛部位主要在一侧或双侧颈后旁正中、肩胛间区等部位，并可伴随头痛、头晕、颈部僵硬等不适。患者就诊时常主诉颈部疼痛、活动受限，而且常出现头痛[1]。其多见于颈后路单开门椎管成形术后，发生率可达45%～80%，Kawaguchi等[2]于1999年将此类症状定义为轴性症状(Axialsyndrome，AS)。

1 轴性疼痛的病理机制

1.1 椎间盘源性 青春期后椎间盘退变即开始发生，髓核脱水后椎间盘的弹性和张力均变小。颈椎间盘的退变主要表现为髓核组织脱水的严重程度增加，纤维环纤维排列紊乱、断裂，从而导致椎间张力下降，引起椎间盘松动不稳，颈椎稳定性下降，产生机械性刺激；另一方面椎间盘的失稳会加速椎间盘退变，释放炎性介质，产生炎症刺激，二者单独或协同作用，刺激分布于椎间盘外周组织中的窦椎神经末梢[3]，从而使颈部出现疼痛。但仍有许多学者对此观点存在争议，其主要原因是因为这种脊柱的退变在胸椎以及腰椎中同样存在。

1.2 钩椎关节源性 钩椎关节其周围有关节囊，其后外侧附着有钩椎韧带，后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管；外侧有椎动静脉和交感神经丛；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根。随着颈椎间盘的退变，颈椎稳定性的下降，使钩椎关节面磨损加重，该加重又可反过来加速椎间盘的退变，形成恶性循环，造成了钩椎关节增生。颈脊神经位于钩椎关节的后外侧，其穿过椎间孔而出，椎间孔是一骨性管壁，脊神经根由于缺乏弹性，无退缩空间，钩椎关节后外侧增生后骨刺即可刺激或压迫脊神经根，引起相应的临床症状。

1.3 关节突源性颈部轴性疼痛 关节突关节也被认为是引起颈部轴性疼痛的病灶之一。在一项实验中，对无症状志愿者的小关节内注射刺激性药物后，可以产生可重复性的颈部轴性疼痛，这种疼痛能够通过对小关节腔内注射麻醉剂而得到明显缓解。这进一步证实了小关节确实能够引起颈部疼痛的发生。

1.4 软组织源性颈部轴性疼痛 长时间的低头伏案工作，使后方的肌肉韧带复合体长时间的处于紧张状态，从而产生劳损，局部发生无菌性炎症，造成颈部疼痛，临床诊断的项韧带炎、棘间韧带炎、项背肌筋膜炎等均为此原因所造成。

1.5 颈神经后支源性 颈神经后支卡压可引起颈部疼痛，钩椎关节的增生可造成其在椎间孔处卡压。在头颈部疼痛的患者中，有一大部分其颈神经后支的卡压并不位于椎间孔，而是在其以外结构中。诊断此类患者的重要方法是局部封闭，如行局部封闭后效果明显，颈部疼痛消失，就应考虑该种神经卡压因素的存在。

2 颈后路单开门术式的改良

单开门颈椎管扩大成形术由日本学者于1981年首先报告。国内北医三院蔡钦林于1986年首先引进此术式，并对该术式进行了改良。椎板的固定方法改良为在棘突基部预穿孔，并穿过粗丝线缝合悬吊于门轴侧的小关节囊及其周围肌肉韧带上，以防止术后“再关门”的发生，该术式为临床广泛应用，据报道脊髓后移最大可达8 mm[4]，但术后也有较高的轴性症状发生率。孙宇等[5]分析术后轴性疼痛原因可能主要为以下几点：①术后颈椎活动时，缝线部位的小关节囊受到缝线的刺激而激发炎性反应，产生疼痛。②颈神经后支受到刺激或损伤导致肌肉痉挛和疼痛。③术后长时间应用颈围领固定，手术切口区肌肉瘢痕粘连，且围领的制动使肌肉长期处于废用状态，加重颈部的僵硬，从而产生疼痛。为减少颈后路单开门术后轴性症状的发生，许多学者对传统的单开门手术方式进行了改良，取得了可喜的效果。

2.1 通过减少对颈后肌肉韧带复合体的破坏改良单开门术式 椎板成形术中重要的技术环节是维持颈椎后结构的稳定性[6]，Hosono等[7]采用C3～6单开门椎管扩大成形术，保留了C7棘突及斜方肌、菱形肌，减少了术中对C6～7这个节段肌肉韧带复合体的损伤，术后患者神经功能评分改善率明显，证实了C3～6开门的可行性。Shiraishi等[8]提出跳跃性椎板切除术，将颈椎椎板有选择的切除，该术式较之传统术式对颈椎稳定性的影响更小，可降低术后轴性症状的发生率，但是对于发育性颈椎管狭窄、OPLL等具有较高占位指数的颈椎病，由于该术式减压有限，不宜适用。而且该方法对选择目标椎板要求高，选择不当即可造成脊髓减压不彻底，故对许多临床医师不易掌握。Munehitol采用双开门手术，术后重建棘突，也有效的降低了术后AS的发生。由于颈半棘肌对颈椎的后伸保护起重要作用，为减少对它的破坏，张为等[9]采用切除C3椎板、C4～7开门的方法，结果不但对神经进行充分减压，而且维持了颈半棘肌结构和功能的完整性，使术后颈椎轴性症状的发生率降低。

2.2 通过减少对小关节囊的刺激，并提供刚性门轴来改良单开门术式 北医三院孙宇等[5]提出，应用“锚定法”改良单开门椎管成形术，避免了悬吊对小关节囊的刺激，提供“刚性”门轴固定，便于颈椎早期功能锻炼，可减少术后轴性症状的发生。随后锚定法单开门椎管扩大成形术[10-11]被广泛应用，这种方法硬膜囊仍暴露于椎管外，为术后重建骨性椎管。近年来许多学者[12-13]尝试将钢板桥接在开门侧的椎板及侧块之间，使抬起的椎板获得术后即刻稳定性，重建了完整的椎管管状结构，同时，也将硬膜囊完全保护在椎管内，防止了术后瘢痕增生造成的脊髓再压迫。Freedman等[14]对行单开门颈椎管扩大成形术的364篇文献进行汇总分析发现，术后再关门的发生率为0%～34%，但无论微型钢板法还是锚定法，其术后再关门发生的报道均不多，但术后轴性症状的发生率，有学者报道微型钢板法明显低于锚定法[15]。

随着医学技术的发展，学者们仍在积极寻找好的颈后路改良手术方式，轴性症状在颈后路单开门椎管成形术后的发生率也会越来越低。

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R61

A

1003—6350(2012)13—111—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.053

2012-01-02)

邢台市科学技术研究与发展计划项目（编号：2012ZC088）

孔凡磊(1982—)，男，河北省邢台市人，主治医师，硕士，研究方向：脊柱外科。