宫腔镜电切术并发严重水中毒一例

杨 艳，王萍玲，梁文通

(贵州省人民医院妇产科，贵州 贵阳 550002)

宫腔镜是对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进设备，它能清晰地观察到宫腔内的各种改变，并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗，具有疗效好，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的优点。但宫腔镜手术时可能出现水中毒的并发症，水中毒一旦发生，病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡。因此，掌握适应证及正确的操作方法和及时的抢救对宫腔镜手术意义重大。

1 病例介绍

患者，女，27岁，住院号91003152，因“平产后阴道间断流血3个月”于2009年10月9日16:00入院。既往体检，无肝肾、呼吸系统、血液系统疾病史，无药物过敏史。末次月经：2008年9月20日，孕5产1，末次生产时间2009年6月24日，入院前3个月足月平产一活男婴，胎盘娩出欠完整，未行清宫术，产后间断阴道流血，入院前1个月曾于外院行“清宫术”一次(具体情况不详)，清宫后阴道仍流血不止，入院前10 d在我院行B超检查示：宫腔高回声光团(大小2.0 cm×0.7 cm)，考虑“宫腔占位原因：胎盘残留？”收入院。入院体查：体温(T)36.7℃，脉搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)128/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。妇查：外阴已婚已产型，阴毛呈女性分布，未见赘生物；阴道畅、可见少量暗红色血液，阴道黏膜光滑完整；宫颈光、常大、质中、无接触性出血及举摆痛；子宫前位，如孕40 d大小，质中，形态规则，无压痛；双附件区未扪及明显异常。入院诊断：宫腔占位原因：胎盘残留？

入院后查血常规、肝肾功电解质、凝血功能、术前三项正常，胸片正常，心电图：(1)窦性心律不齐；(2)电轴不偏；(3)不完全性右束支传导阻滞。完善相关检查后，于2009年10月15日10:30开始在全麻下行宫腔镜探查术。术中用5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫液维持宫腔灌注压为11.7 kPa，膨宫后探查宫腔：见子宫后壁有一机化并粘连致密的突起病灶，范围约2.0 cm×1.0 cm，电切该处病灶后，再次膨宫检查，宫腔壁未见明显突起病灶，此时消耗5%葡萄糖5 300 ml，心电监护提示血氧饱和度进行性下降(SpO290%～84%)，血压降至84/50 mmHg，双肺闻及散在的湿性啰音，血糖高于血糖试纸测定高线27.8 mmol/L，血气分析pH 7.18、Na+128 mmol/L、K+2.2mmol/L，提示水中毒、急性肺水肿。立即停止手术，给予速尿20 mg及地塞米松10 mg静脉推注、升压治疗、0.9%氯化钠500 ml+胰岛素20 U+10%氯化钾15 ml静滴，每小时输入胰岛素5 U，并予5%碳酸氢钠125 ml、5%氯化钠5 ml/kg快速静脉滴注。再次使用胰岛素8 U、速尿20 mg静滴并补钾，因血糖下降不理想，立即行床旁B超示：盆腹腔探及积液深3～5 cm，考虑膨宫液进入腹腔导致血糖升高难以纠正，立即在B超引导下行阴道后穹窿穿刺术，放出盆腹腔内液体400 ml，并置管引流。经上述处理后，患者心率、血压、血氧饱和度、血糖及血电解质恢复至正常范围，转入ICU继续观察治疗。术后诊断：①胎盘残留；②稀释性低钠血症；③水中毒；④急性肺水肿。转入ICU后予q1 h监测血糖，头孢哌酮舒巴坦、替硝唑抗感染，缩宫素促子宫收缩治疗，监测血糖在5.6～10.4 mmol/L，生命征平稳，双肺湿性啰音消失，术后第2天各项检查指标正常，病检结果回示：胎盘组织，并予术后第7天治愈出院。

2 讨论

宫腔镜电切术并发水中毒是一种少见的并发症，国外报道其发生率为0.2%，国内为0.17%[1-2]，水中毒一旦发生，病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡。宫腔镜检查治疗时，只要具备较高灌注压和开放血窦两个条件，就可能发生水中毒。其发病机制为[3]：(1)血容量过多：膨宫液大量进入血循环，致使血容量猛增，心脏负荷过重，发生急性左心衰竭及肺水肿；(2)低血钠：因手术中常用的膨宫液不含电解质，大量被人体吸收后，必然导致血液稀释、血钠降低，使血浆和细胞外渗透压下降，为维持细胞外渗透压的平衡，水向细胞内移动，结果引起细胞肿胀，出现脑、肺等多器官的水肿，加上手术损伤促使钠向细胞内转移，导致血钠水平进一步降低，影响细胞功能，导致脑、肺、肾等多器官系统衰竭；(3)高糖血症：国内所使用的灌注液多为5%葡萄糖，水中毒的同时均并发高糖血症。

我们认为及时行阴道后穹窿切开，排出腹腔内高渗糖是治疗该并发症切实有效的办法。此外，宫腔镜电切术只要严格执行预防措施，该术式是安全可靠的。预防措施[4]：(1)尽量缩短手术时间；(2)控制灌注压在100 mmHg以下；(3)准确计算膨宫液的出入量差，＞1 500 ml时应停止手术，及时检测生化指标；(4)血糖升高是快速判断急性水中毒的指标，术中及时检测；(5)估计时间较长的手术可行术前预处理；(6)尽量选用让患者清醒的麻醉，以便于观察患者的神志，早期发现水中毒。

[1]Jansen FW,Vredevoogd CB,Van Ulzen K,et al.Complications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.

[2]段 华,夏恩兰,李兰芬.宫腔镜电切术中并发症的临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(11):650-652.

[3]关 铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2001:30.

[4]何发明.宫腔镜术后水中毒救治1例[J].重庆医科大学学报,2006,31(2):290.