EICU气管插管非计划拔管的原因分析及护理对策

王茹春，陈友红，李云婷(海南省农垦总局医院急诊科，海南 海口 570311)

气管插管是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法[1]。气管插管的建立能及时准确的应用机械通气，迅速改善患者的缺氧状态，改善通气功能，防止重要器官的功能障碍，是急诊重症监护室(EICU)抢救危重患者的重要手段。然而在治疗护理过程中出现异常情况—气管插管非计划拔管(UEX)，造成患者通气不足、呼吸困难、窒息、甚至死亡，是人工气道严重并发症之一[2]。本文回顾性分析UEX的原因，以便采取相应的护理措施，减少非计划拔管率。

1 临床资料

本组选择2009年7月至2010年12月EICU收治的116例气管插管患者，其中经口气插管108例，治疗3～7 d；经鼻气管插管8例，治疗5～14 d。有5例发生UEX，其中急性中毒2例，重症肺炎1例，慢性阻塞性肺疾病1例，呼吸衰竭1例。UEX发生率为4.3%。5例UEX均被及时发现，立即给予简易呼吸器辅助通气，然后重新气管插管建立人工气道继续治疗，无一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者心理因素、疼痛及不适 本组3例患者为神志清醒患者。气管插管患者神志清醒但不能说话，在EICU病房里家属不能陪伴；不能与医生和护士进行有效沟通；对病情不了解所产生的焦虑、恐惧、烦躁而不配合；加上四肢活动受限、长时间张口不适、疼痛等；舒适的改变极易造成拔管。

2.2 约束不到位 本组1例患者肩胸部未受约束，头和上身都可以起来。2例腕部系得太松，造成前臂自动伸缩拔掉导管。

2.3 气管导管固定不当 本组3例患者气管插管患者均用胶布交叉固定在面部，未加用绳带固定。由于患者汗液、口腔分泌物、面部皮肤油脂容易使胶布失去黏性，如果不及时发现或不及时更换胶布，均会出现拔管隐患。

2.4 气管导管被牵拉 本组1例患者呼吸机管道与气管导管没有伸展度。当呼吸管道的位置有变化时(如翻身)，容易牵拉气管导管脱出。

2.5 插管途径 本组5例患者均为经口气管插管。由于急诊科面对的都是病情复杂的急危重症患者，经口气管插管容易尽快建立人工气道进行机械通气。但经口气管插管患者唇、舌、齿、咽长时间被气管导管压迫造成疼痛，增加非计划拔管率。

3 护理对策

3.1 心理护理 对神志清醒气管插管患者，要有爱心、耐心、细心，向患者说明给予气管插管的重要性，以及期间会出现的不适和注意事项，减少患者的焦虑、恐惧心理；运用非语言交流(如与患者共识的手势，用微笑、关心的眼神)，满足患者的需要，赢得患者信任。在家属探视期间指导患者家属与患者沟通，增强患者战胜疾病的信心，提高患者对治疗护理依从性。

3.2 合理使用镇静剂 合理使用镇静剂能使极度烦躁而不能耐受患者安静，能减轻神志清醒患者对插管不适感。如病情符合镇静用药要求的，可遵医嘱使用咪达唑仑、丙泊酚镇静。用镇静药期间要1 h评估患者的意识状态，并注意观察血压和呼吸变化。

3.3 约束到位 约束前必须与患者及其家属进行沟通，告知其使用约束带的必要性，并在知情同意书上签字，以免发生纠纷[3]。主要是对患者胸部及上肢的约束。极度烦躁的患者可约束双肩及胸部。双上肢的约束是手腕部先用小毛巾包裹，再固定约束带中，然后将约束带固定床栏，不能让患者抬头时手能自动伸缩接触到气管导管。一定要松紧适宜，确定约束有效，但不致患者有摩擦伤。双下肢的踝关节也要同法约束，避免下肢蹬床使身体移位，造成呼吸机管道被牵拉致脱管。做到每小时评估约束肢体的皮肤及末梢循环，尽量避免约束带不良反应发生。

3.4 有效的导管固定 对于气管插管患者，在固定前应听诊其双肺呼吸音是否对称，调整好气管合适位置方可固定。气管插管外端与牙垫一起固定，选择合适长度和宽度的丝绸胶布交叉固定于面部双颊，然后加绳带绕头固定。每班测量一次，检查导管外露长度，并严格交接班。每日口腔护理两次，并更换胶布，胶布失去黏性随时更换。在做口腔护理时用手固定气管导管以免脱管。在插管途径本科自2011年来尽量选择经鼻气管插管。经鼻气管插管定位准确，易固定，安全可靠，气道损伤小，不影响口腔护理，更易清洗口腔分泌物，避免了患者长时间张口的疼痛和烦躁心情，相对不易拔管。

3.5 呼吸机管道的固定 呼吸机管道应用呼吸机支架固定，呼吸机管道连接气管导管要有一定移动度[4]，使患者头部摆动有一定的空间。在给机械通气患者翻身时应注意支撑呼吸管道，翻身时应两人合作，先摆好头部位置，再转动躯体，且转动幅度不宜过大。

4 小 结

对于建立气管插管应用机械通气患者，良好的人工气道的管理能有效预防呼吸道并发症，促进患者康复，降低患者死亡率。EICU的护士不但要有扎实的专科理论知识还应有高度责任心，具备良好的心理素质和沉着冷静的应变能力，应对EICU各种突发事件。EICU护士要重视气管插管非计划拔除的危害，加强护理每位气管插管患者。本科对气管插管患者采取心理护理、适当镇静、有效约束、合理固定气管插管的护理对策，气管插管非计划拔管率从4.3%降到0.062%，提高了抢救成功率。

[1]孟庆义.急诊护理学[M].北京:人民出版社,2009:221.

[2]薛富善.现代呼吸道管理学[M].河南:郑州大学出版社,2002:1201-2005.

[3]沈利华.服毒自杀患者人工气道非计划拔除原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2010,26(1):20-21.

[4]荆姚芬.ICU非计划拔管德原因及护理预防措施[J].中国医药指南,2010,8(31):26-127.