锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折25例疗效分析

蒙芝健

(钦州市第一人民医院骨三科，广西 钦州 535000)

肱骨近端骨折包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折，发病率高，占全身骨折的4%～5%[1]，是中老年人常见的骨折之一，多伴严重骨质疏松症，采用传统手术方式治疗，难以达到可靠固定，容易出现螺钉松动、退出而导致内固定失效，而且术后不能早期进行功能锻炼，容易出现关节僵硬，影响肩关节功能。因此临床治疗肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折比较困难。肱骨近端锁定加压钢板设计新颖，能很好地解决传统内固定物对复杂骨折不能有效固定、退钉等问题，术后固定效果好，功能锻炼早，并发症少，国内许多学者报告了其临床疗效。我院2007年10月至2010年12月收治的25例肱骨近端骨折患者采用肱骨近端锁定加压钢板治疗取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年10月至2010年12月收治并使用肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折25例，男16例，女9例；年龄25～67岁(平均57.3岁)。患者均为闭合性骨折，无神经及主要血管损伤，所有病例术前均拍摄肩关节正位和腋位X线片，部分病例行CT平扫或三维重建，按Neer分类[2]：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折9例；坠落伤6例，车祸伤11例，摔伤8例；其中骨折合并肩关节前脱位5例，合并肩袖损伤7例。患者全部采用肱骨近端锁定加压钢板内固定。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肩垫高，取肩关节前内侧入路，经胸大肌、三角肌间隙进入，注意保护头静脉，必要时分离部分三角肌锁骨部肌肉，保存三角肌止点，将胸大肌、头静脉牵向内侧，三角肌牵向外侧，确认肱二头肌腱长头和大小结节及结节间沟，不剥离或部分剥离骨膜，清除血肿，显露骨折断端，直视下牵引复位，恢复肱骨近端解剖，用克氏针临时固定，C形臂X线机透视证实骨折对位对线好。选择长度合适的肱骨近端锁定接骨板置于大结节尖端下0.5 cm、结节间沟后缘0.5～1 cm，先用一枚3.5 cm非锁定螺钉将接骨板固定于肱骨干，调整钢板于最佳位置。在接骨板近端安装带螺纹的钻头导向器，在其引导下，向肱骨头固定锁定螺钉多枚，注意螺钉长度不应穿过关节面，然后再锁定肱骨干上端，术中如果骨缺损严重取髂骨植骨，C形臂X线机透视骨折复位佳、内固定可靠、活动肩关节灵活，无异物感及肩峰撞击，冲洗切口，止血，修复关节囊，对有肩袖损伤者同时予以修补[3]，置负压引流管1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理 所有患者术后均用三角巾保护1～2周，术后常规使用抗生素3～5 d。疼痛过后即开始腕关节及肘关节功能锻炼，术后1～3 d开始进行肩关节被动功能锻炼，术后两周开始肩关节前屈、后伸及外展功能锻炼，循序渐进，逐渐加大活动范围。6周后开始肩关节上举主动功能锻炼，约12周后肩关节功能大部分恢复。

1.4 临床评价标准 肩关节功能按黄公怡肩关节评分标准[4]。优：疼痛消失，无乏力感，肩关节活动范围外展、上举在正常范围，外旋>30°，生活自理，并恢复伤前的生活及工作能力。良：疼痛消失、活动后，尚有轻度乏力感，上举 >120°，外展>90°，外旋10°～30°，生活自理，能从事轻体力劳动。进步：疼痛基本消失，肩部活动后尚有轻度疼痛及乏力感，患臂上举能触及头部，进食、梳洗无困难，肩外旋活动尚受限，能满足基本生活活动，尚不能从事劳动。差：疼痛无改善，甚至加重，肩关节挛缩，功能明显受限，日常生活不能自理，失去劳动能力。

2 结 果

本组25例均得到随访，随访时间7～21个月，平均随访17个月。25例患者均获得骨性愈合，无感染及肱骨头坏死，骨折愈合时间8～16周，平均12周。根据骨折愈合情况、功能恢复程度和患者对治疗结果满意度按黄公怡肩关节评分标准评分，优7例，良14例，进步3例，差1例，优良率84%。

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折，其治疗目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[5]，对于无移位或轻度移位的Neer 1型骨折患者保守治疗可获得较理想效果，但对于成角大于45°、骨折块分离大于1 cm的Neer 2型骨折和Neer 3、4型骨折患者，手法复位难以成功，即使复位满意也难以维持，有效固定，不能早期进行功能锻炼，骨折畸形愈合、内翻畸形及肩关节僵硬等并发症的发生率较高，故绝大多数学者主张早期手术内固定治疗，以往治疗肱骨近端骨折的手术方法有很多，如张力带钢丝、三叶草钢板、T型钢板及管型或解剖型钢板等[6]，这些传统手术方式存在着较多缺点，如术中需广泛剥离软组织、对损伤的肩袖难以修复、螺钉把持力度不够、对复杂骨折不能有效固定等，容易出现如螺钉脱出、骨折再移位、肩峰撞击征等并发症，尤其是对骨质疏松骨缺损者稳定效果更差。我们应用锁定加压钢板治疗肱骨近端骨25例取得较满意疗效，其与传统钢板比较具有以下优点[7-9]：(1)传统钢板是通过螺钉将钢板紧贴于骨表面，依靠钢板与骨之间的摩擦力发挥固定作用的，钢板必须与骨完全地紧密结合才可达到可靠固定，这势必要求剥离较多软组织及骨膜，局部血运破坏比较大，而锁定加压钢板的锁定螺钉与钢板能锁在一起，形成一种框架结构，可看作皮下外固定器，对骨折进行有效的支撑，钢板无需与骨紧密结合即可达到稳定固定，能显著减少为植入内固定所需的软组织剥离，最大限度保留了骨折端的血运和软组织，有利于骨折愈合。(2)使用传统钢板固定时为使钢板能与骨紧密结合发挥固定作用常需反复折弯钢板以力求其能与肱骨近端解剖相一致，这必将降低了钢板的强度并且增加了手术难度及手术时间，锁定加压钢板采用解剖型设计，钢板薄、体积小、强度大，手术时无需预弯即可与肱骨近端良好匹配，有利于骨折的复位，减少了手术难度及手术时间。(3)钢板近端的锁定孔为成角设计，螺钉锁定后呈交叉状，这种成角稳定型螺钉较传统松质骨螺钉具有更好的锚力作用，抗旋转能力及抗拔出阻力较强，螺钉锁定后很少发生退钉现象，减少了内固定失败的发生，特别适用于老年骨质疏松患者。(4)钢板远端采用结合孔设计，可以根据术中情况，使用标准螺钉可以完成动力加压固定，使用锁定螺钉能够达到稳定的成角固定。(5)钢板近端边缘有缝合孔，术中可以利用克氏针通过缝合孔进行临时固定有利于骨折复位，钢板固定后可以对大、小结节进行缝合固定及肩袖止点重建，加强了肩关节的稳定性，有利于关节功能恢复。

肱骨近端锁定加压钢板设计上的优势能很好地解决传统内固定物对复杂骨折不能有效固定、退钉等问题[9]，是治疗肱骨近端骨折的理想内植入物。但其先进内固定系统的优势需要医生熟练掌握锁定、固定原理，并与娴熟的手术技巧相结合，才能发挥最好的治疗效果[10]。结合本组25例手术经验我们建议在使用肱骨近端锁定加压钢板时注意微创操作，避免剥离过多软组织及骨膜，最大限度保护肱骨头的血运，以利于骨折愈合及避免肱骨头坏死的发生，钢板应置于大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后方0.5～1 cm，以免发生肩峰撞击及损伤肱二头肌腱[11]，因锁定加压钢板无复位作用，在拧入锁定螺钉之前应尽量将骨折解剖复位[12]，锁定加压钢板带有内螺纹，必须使用带螺纹的钻头导向器进行钻孔才能保证锁定效果，肱骨近端钻孔时不要钻透肱骨头关节面，并使用C形臂X线机以不同投照角度透确认螺钉长度及位置，避免螺钉过长，超过肱骨头关节面，影响肩关节功能。对于老年性骨质疏松或局部有骨缺损者，应适当植入自体或异体骨，既能起支持作用，又能增强螺钉的把持力，利于骨折的固定愈合[13]，同时对肩袖的损伤必须予以修复或重建，以增强肩关节稳定性，利于早期功能锻炼，这对恢复肩关节的功能十分重要，决定着肱骨近端骨折治疗的远期疗效。

综上所述，我们认为使用肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折具有操作简单、固定牢靠、功能锻炼早、骨愈合率高、并发症少等优点，是治疗肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折较理想的方式。

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