血液灌流联合血液透析治疗溴敌隆杀鼠剂中毒的护理

郭康萍 王 戬 俞 凯

近年来，随着我国经济的不断发展，人们在日常生活工作当中越来越容易接触毒物、药物，从而很容易发生急性药物、毒物中毒。随着血液净化操作技术的不断发展成熟，血液灌流(HP)技术和血液透析(HD)技术已越来越多地应用于中毒抢救治疗，大幅度提高了抢救成功率。2010年10月～2011年4月我院血透室用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)方法成功救治了11例杀鼠剂中毒的患者，现将治疗及护理过程总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年9月～2011年4月我院透析室患者共11例，其中男2例，女9例。年龄最大55岁，最小18岁。均为口服侵入，其中自杀8例，误服3例，全部病例均出现不同程度的消化系统、神经系统、凝血系统损害。

1.2 基础治疗 所有患者均于入院后1 h内洗胃、导泻、利尿、对症、支持疗法，积极处理休克、心律失常、脏器功能衰竭等并发症，维持电解质平衡，大剂量VC、Vk，激素等治疗。呼吸衰竭患者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

1.3 材料 血透机为GambroAK95S透析机，Bitcat干粉透析，我们选用生物相容性较好的中空合成纤维透析器Gambro14 L，膜面积1.4 m2;炭肾灌流器为YTS－160;透析管路1条;JMS16号穿刺针2根。

1.4 治疗方法 经患者和家属同意后，于血液净化中心给予HD+HP联合治疗。把灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，垂直固定在支架上，静脉端向上，动脉端向下，取出灌流器，配好连接管，于透析器前用连接管串联好。按装置程序将灌流器和透析器固定好，用内含70 mg/kg肝素钠生理盐水2000 ml冲洗管道，以200 ml/min流量冲洗，冲洗时间约30 min，以便排除气泡并除去微粒，同时用手轻轻拍打转动灌流器。排净气体后充分肝素化后备用，设置治疗参数。然后进行中心静脉插管或足背动脉、肘正中静脉直接穿刺，穿刺成功连接净化装置。正常者采用全身肝素化，首剂肝素按0.8 mg/kg体重计算，追加肝素钠15 mg/h，根据患者的凝血功能，考虑个体差异较大，可根据凝血时间来调整肝素用量。原有凝血时间延长者则进行无肝素治疗，有出血倾向者采用低分子肝素。将灌注、冲洗、湿化、肝素化后的碳罐垂直放置，动脉端向下，静脉端自上连接在透析器前，开始血液净化治疗，血流量达250 ml/min，透析液流量为500 ml/min。治疗过程中约15 min观察炭肾颗粒是否凝结，确认炭肾颗粒无凝结。灌流2 h后灌流器吸附如呈饱和状态时取下灌流器继续透析治疗。治疗过程中重点观察患者生命体征变化及体外循环管路是否有异常。炭肾在进行治疗2 h后即废弃再继续单纯透析2 h，4 h后顺利结束治疗，患者安返病房。为防止出现反跳，间隔8 h进行第2次HP+HD，24 h后进行了第3次HP+HD治疗。无合并症患者治疗1～2次，合并肾衰予隔日继续单纯透析。

2 结果

11例患者经HP加HD治疗后成功获救，无脏器大出血，无反跳发生。说明血液净化治疗溴敌隆杀鼠剂中毒疗效显著。全部病例均痊愈出院。

3 护理

3.1 心理护理 急性中毒患者发病急，患者无心理准备，同时缺乏血液净化知识，对治疗方法易产生恐惧、焦虑情绪，加之费用昂贵。患者往往表现为恐慌、紧张，对预后甚为担忧。作为医护人员应给予充分理解，及时向患者和家属详细介绍血液灌流(HP)+血液透析(HD)的血液净化方面的知识及如何配合等，使其认识到毒物的危害性，及时心理疏导，消除思想顾虑，增强他们的信任感，使他们积极配合治疗。在行透析操作时熟练、敏捷、迅速，使患者得到心理上的安慰[1]。尽量减少患者的痛苦和对透析的恐惧，安心地接受治疗。

3.2 血液净化前的护理 中毒患者生命体征不平稳，需严密观察病情变化，做好一般护理，吸氧、保暖、保持呼吸道通畅、注意意识、瞳孔变化。重症患者血压低，周围循环差，选择穿刺技术强的护理人员，尽快建立动、静脉通路，一次成功，穿刺点用无菌敷料覆盖。

3.3 血液净化中的护理

3.3.1 保持动－静脉管路连接紧密，防止空气栓塞，严格执行无菌操作，防止感染。建立好体外循环后根据患者病情进行床边心电监护并持续吸氧，同时根据液体补充情况、血压设置各种参数进行治疗，每30 min记录1次，发现异常及时处理。

3.3.2 密切观察患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸等生命体征及其他病情变化，保持生命体征稳定，体外循环血量较多如血容量不足，血压低的患者，在灌流开始时动脉端引出血，静脉端应及时接到血管通路上，将预冲液全部输回体内。治疗过程中，如果发生低血压，应立即降低流量，头低位去枕平卧，快速静脉输入5%的葡萄糖氯化钠溶液250 ml，也可以持续静脉滴注白蛋白、血浆等扩容，或者使用升压药。

3.3.3 加强巡视，注意仪器监护。透析液温度保持在37℃左右，以防止溶血和患者不适，也利于吸附毒素。净化期间，密切观察患者反应。患者在灌流后30 min左右出现发热、寒战、胸闷、呼吸困难等症状时，考虑吸附剂生物相容性差，可以静推地塞米松5～10 mg，10%葡萄糖酸钙10 ml由静脉推入并持续吸氧，一般不需中断灌流[2]。

3.3.4 凝血的观察与护理。凝血发生常见的原因是抗凝剂用量不足或血流量不足，治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁滤网有无凝血块，如果动脉压持续升高而静脉压降低则提示体外循环系统凝血，应立即用生理盐水冲洗;如果动脉压升高，提示灌流器内阻力增加，有凝血可能，应增加肝素用量。若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞若凝血严重应立即更换管路或透析器，必要时结束治疗，提前下机。

3.3.5 严密观察病情。观察有无出血倾向，血液灌流(HP)治疗时由于树脂的吸附作用，可造成血小板和纤维蛋白的丢失，血小板减少是HP最典型副作用，肝素的使用，洗胃时插管损伤黏膜及毒物对胃黏膜的刺激都会引起消化道出血、鼻出血，严重者可导致DIC，另外，活性炭也会吸附纤维蛋白原，造成出血可能。因此在治疗过程中和治疗后要密切观察全身皮肤黏膜、组织、脏器、穿刺部位有无出血。若患者出现胸闷、呼吸困难，应考虑炭栓塞的可能应立即终止灌流，并给予吸氧及采取其他应对措施。

3.4 治疗后护理 治疗结束后，用200 ml生理盐水回血下机，拔除穿刺针，在穿刺部位用无菌棉球覆盖并点状压迫，加压时间为30 min左右，回病房后继续监测患者生命体征，嘱穿刺肢体勿用力，注意有无出血。血液净化治疗后，需依据药物或毒物对人体不同脏器的损害，继续给予相应的支持治疗。血液灌流能够清除如抗菌药物、升压药等，应及时补充。

4 讨论

血液净化疗法抢救各种急性中毒、药物中毒是医学发展的一大重要成果。血液灌流与血液透析各有利弊，血液灌流能清除脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物，但不能清除多余水分，不能纠正酸碱失衡和电解质紊乱，而血液透析则可以弥补这些不足[3]，血液透析通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，改善脑、肺水肿及肾功能受损。联合血液透析加血液灌流，可互相取长补短，既能较好清除血中各种药物或毒素，又可以维持内环境的相对稳定，尤其合并有多脏器衰竭时，并发症相对较少，抢救成功率高，是值得推广的方法。溴敌隆为香豆素类高毒抗凝灭鼠剂，作用机制是竞争性抑制维生素K1的作用，使环氧化物还原酶活性降低，阻止肝脏生成凝血酶原及凝血因子ⅤⅡ、Ⅸ、Ⅹ，导致凝血障碍。溴敌隆为中分子物质，是血液灌流的最佳指征。炭肾灌流器对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物清除率远大于血液透析，是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式，血液透析可清除水溶性、小分子不与蛋白或血浆成份结合的毒物，二者联合应用起到安全、有效、优势互利、疗效肯定的作用，值得推广应用[4，5]。血液灌流与血液透析联用的另一优点是流经灌流器的血液经过透析器后，与已加温的透析液进行物质交换，改善了单用灌流器后无加温装置而容易出现的灌流器内凝血的问题[6]。故对于诊断明确的杀鼠剂中毒患者，应尽早行灌流透析治疗。在血液净化过程中，通过护理人员认真细致地观察，耐心地护理，救治了急危重症患者，提高了患者及家属的满意率。

[1]朱月华，翟丽慧，徐 岩.血液透析联合血液灌流治疗急性药物中毒的护理[J].齐鲁医学杂志，2003，18(3):345 －346.

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[4]弓 伟，叶朝阳，梅长林.血液灌流联合血液透析对尿毒症并发症疗效观察[J].中国实用医药，2010，5(5):16 －17.

[5]叶晓燕，姜 萍，董 丽.血液灌流联合血液透析对尿毒症心血管疾病相关大中分子物质清除的临床观察[J].中华临床医师杂志，2009，3(4):654 －657.

[6]梁 颖，高淑杰，周素杰，等.血液灌流与血液透析联合抢救杀鼠剂中毒1例的护理[J].吉林医学，2007，28(2):284－285.